单位名称：尉氏百灵中医院 

统一社会信用代码：91410223MA477P349J

地址：尉氏县建设路与福聚路交叉口西100米

本局于2024年6月19日，接到开封市医疗保障局稽核中心《开封市医疗保障基金检查情况反馈表》材料后，经核查，发现你单位存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、过度诊疗及其他违法行为，于2024年6月24日予以立案调查，具体发生了以下违法行为：

一、2021年5月1日前违规项目、违规金额及违规医保统筹基金支付

（一）超标准收费。一是床位费，涉及超住院天数使用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“床位费”按住院床日计算，计入不计出，涉及违规金额1073.47元；二是住院诊查费，涉及超住院天数使用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“住院诊查费”按住院床日计算，计入不计出，涉及违规金额575.15元；三是护理费，涉及超住院天数使用（住院天数+1），根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“护理费”按日计算，涉及违规金额6034.44元；四是穴位贴敷治疗，涉及按穴位收费，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“穴位贴敷治疗”计价单位“次”，涉及违规金额7592元；五是颈部血管彩色多普勒超声，涉及计价单位“次”，且使用一天大于次，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“颈部血管彩色多普勒超声”含双侧颈动脉、颈静脉、椎动脉和锁骨下动、静脉，检查2根及以下血管的按50%收取，涉及违规金额257.2元；六是氧气吸入，涉及氧气吸入时间超住院天数，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“氧气吸入”计价单位“小时”，涉及违规金额2554元。

（二）超医保支付限定。一是红外线、低频脉冲电治疗、中频脉冲电治疗，超20个计价单位，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“3401物理治疗项目”每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。涉及违规金额4455元；二是超声刀辅助操作，尉氏百灵中医院为一级医院，使用限支付三级医院项目，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“超声刀辅助操作”限支付三级医疗机构三、四级手术。涉及违规金额4800元；三是手指点穴，收取“推拿治疗”同时收取“手指点穴”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“手指点穴”不得与推拿疗法项目同时收费。涉及违规金额16959元；四是微量泵，三小时后未减半收费，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“微量泵”三小时后按50%收费。涉及违规金额3220.6元；五是特殊方法气管插管术，为非困难气道患者使用“特殊方法气管插管术”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“特殊方法气管插管术”用于困难气道。包括经鼻腔、经口盲探、逆行法，包括纤维喉镜、气管镜置管、可视喉镜辅助插管。涉及违规金额640元；六是床边心电图加收、床旁彩色多普勒超声检查加收，为非重症患者收取床边心电图加收并纳入医保报销，非困难气道患者使用“特殊方法气管插管术”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“床边心电图加收、床旁彩色多普勒超声检查加收”限支付危重患者。涉及违规金额9280元。

（三）重复收费。一是心电事件记录，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定，收取“同步十二导联动态心电图”同时收取“心电事件记录”，涉及违规金额17739元；二是肛门内括约肌侧切术，收取“混合痔外剥内扎术”同时收取“肛门内括约肌侧切术”，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“混合痔外剥内扎术”手术室中，手术野消毒铺巾，麻醉后，指诊及肛门镜 探查肛管直肠，扩肛，剥离外痔至齿线，钳夹内痔基底部，结扎或缝扎内痔，距结扎线0.5厘米剪断痔组织。术中充分止血，检查无渗出血，皮桥完整，创面引流通畅后，肛管内放置油纱条，外敷止血材料和纱布，胶布固定。涉及违规金额1176元；三是局部浸润麻醉，收取32介入类诊疗项目同时收取“局部浸润麻醉”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“经血管介入治疗”类项目价格已含局麻、穿刺、数字减影DsA、X线电视录像、拍片及胶片费用，不得另行收费。涉及违规金额15354元；四是呼吸机吸氧，收取“全身麻醉”同时收取“呼吸机吸氧”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“全身麻醉”指通过经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射方式诱导机体产生满足手术操作要求的可逆状态。所定价格涵盖开放静脉通路，麻醉机给氧，全麻诱导，建立人工气道，实施气道管理及呼吸支持，调节麻醉深度至手术结束，全程连续监测各项生命体征，记录、分析调整病情，预防并处理各类合并症，麻醉前、后访视等操作步骤的人力资源和基本物质资源消耗。含靶控输注、普通方法气管插管术、喉罩插管通气术。不含特殊方法气管插管术。涉及违规金额800元；五是关节松动训练，收取“运动疗法”同时收取“关节松动训练”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“运动疗法”包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练。涉及违规金额1340元；六是剖腹探查术，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定，收取“剖腹探查术”与其他手术同时收取，涉及违规金额1680元；七是运动疗法，收取“中风后遗症推拿治疗”同时收取“运动疗法”，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。涉及违规金额3720元。

（四）超医保支付限定用药。一是小儿碳酸钙D3颗粒、化积口服液，为非儿童使用，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“小儿碳酸钙D3颗粒、化积口服液”限儿童。涉及违规金额308.64元；二是安神补脑液、百令胶囊等，为住院患者使用限门诊支付药品，并纳入医保报销，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“安神补脑液、百令胶囊等”限门诊支付。涉及违规金额2137.49元；三是丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液等，使用跟医院级别不符的药品“丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液等”，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液等”限二级及以上医疗机构。涉及违规金额8996.11元；四是头孢哌酮舒巴、复方氨基酸注射液(18AA)、热毒宁注射液、奥司他韦颗粒，为非重症患者收取床边心电图加收、头孢哌酮舒巴坦等费用，并纳入医保报销，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“注射用头孢哌酮舒巴坦钠”限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。复方氨基酸注射液(18AA)限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。“热毒宁注射液”限二级及以上医疗机构重症患者。“奥司他韦颗粒”限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。涉及违规金额12332.02元。

（五）串换项目收费。一是中药熏洗治疗，实际操作为中药泡脚，收取“中药熏洗治疗”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“中药熏洗治疗”根据患者病情，辨证选用药物，局部清洁，将中药药物加热煎汤，放入容器中，置于治疗局部下方，趁热进行熏蒸，待药液降低至适当温度后将局部浸于药液中。涉及违规金额117588元；二是膀胱灌注，实际操作为“膀胱冲洗”，收取“膀胱灌注”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“膀胱灌注”麻醉，会阴消毒，润滑尿道，经尿道膀胱插入导尿管，药物灌注，保留一定时间。涉及违规金额3024元；三是中药硬膏热贴敷治疗，实际操作为“穴位贴敷治疗”，收取“中药硬膏热贴敷治疗”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“中药硬膏热贴敷治疗”辨证选用恰当硬膏，局部清洁、常规消毒，将中药硬膏加热软化，调整厚薄大小，贴于患处。涉及违规金额1008元；四是经皮穿刺关节腔内注药治疗术，实际操作为关节腔注药，收取“经皮穿刺关节腔内注药治疗术”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“经皮穿刺关节腔内注药治疗术”属于介入类，2020年10月20日该项目已停用，涉及违规金额83004元。

（六）过度治疗。院前急救费，未采取院前急救措施，收取“院前急救”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》：“院前急救指院前医务人员对急危重症患者(由于各种原因造成危及生命、不采取抢救措施难以缓解的疾病，如心脏骤停、休克、昏迷、急性呼吸衰竭、急性心衰、多发严重创伤等)，迅速开展病情评估，建立给药通道，实施紧急抢救复苏，密切观察生命体征，持续监护。做好必要的抢救记录。”。涉及违规金额12423元。

合计违规医保统筹基金支付为：根据开封市医疗保障定点医疗机构服务协议责令退回：涉及违规金额340071.12元，报销比例为72.6%，合计违规医保统筹基金支付246891.63元。

二、2021年5月1日后违规项目、违规金额及违规医保统筹基金支付

（一）超标准收费。一是床位费，涉及超住院天数使用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“床位费”按住院床日计算，计入不计出，涉及违规金额125.83元；二是穴位贴敷治疗，涉及按穴位收费，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“穴位贴敷治疗”计价单位“次”，涉及违规金额8172元；三是颈部血管彩色多普勒超声，涉及计价单位“次”，且使用一天大于次，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“颈部血管彩色多普勒超声”含双侧颈动脉、颈静脉、椎动脉和锁骨下动、静脉，检查2根及以下血管的按50%收取，涉及违规金额7118元；四是氧气吸入，涉及氧气吸入时间超住院天数，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“氧气吸入”计价单位“小时”，涉及违规金额416元。

（二）超医保支付限定。一是手指点穴，收取“推拿治疗”同时收取“手指点穴”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“手指点穴”不得与推拿疗法项目同时收费。涉及违规金额720元；二是微量泵，三小时后未减半收费，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“微量泵”三小时后按50%收费。涉及违规金额2690.4元；三是特殊方法气管插管术，为非困难气道患者使用“特殊方法气管插管术”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》规定：“特殊方法气管插管术”用于困难气道。包括经鼻腔、经口盲探、逆行法，包括纤维喉镜、气管镜置管、可视喉镜辅助插管。涉及违规金额1484元；四是床边心电图加收、床旁彩色多普勒超声检查加收，为非重症患者收取床边心电图加收并纳入医保报销，非困难气道患者使用“特殊方法气管插管术”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“床边心电图加收、床旁彩色多普勒超声检查加收”限支付危重患者。涉及违规金额3378元。

（三）重复收费。一是心电事件记录，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定，收取“同步十二导联动态心电图”同时收取“心电事件记录”，涉及违规金额4904元；二是肛门内括约肌侧切术，收取“混合痔外剥内扎术”同时收取“肛门内括约肌侧切术”，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“混合痔外剥内扎术”手术室中，手术野消毒铺巾，麻醉后，指诊及肛门镜 探查肛管直肠，扩肛，剥离外痔至齿线，钳夹内痔基底部，结扎或缝扎内痔，距结扎线0.5厘米剪断痔组织。术中充分止血，检查无渗出血，皮桥完整，创面引流通畅后，肛管内放置油纱条，外敷止血材料和纱布，胶布固定。涉及违规金额647元；三是局部浸润麻醉，收取32介入类诊疗项目同时收取“局部浸润麻醉”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“经血管介入治疗”类项目价格已含局麻、穿刺、数字减影DsA、X线电视录像、拍片及胶片费用，不得另行收费。涉及违规金额240元；四是电针，收取“普通针刺”同时收取“电针”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“电针”不得与“普通针刺”同时收费。涉及违规金额836元；五是呼吸机吸氧，收取“全身麻醉”同时收取“呼吸机吸氧”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“全身麻醉”指通过经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射方式诱导机体产生满足手术操作要求的可逆状态。所定价格涵盖开放静脉通路，麻醉机给氧，全麻诱导，建立人工气道，实施气道管理及呼吸支持，调节麻醉深度至手术结束，全程连续监测各项生命体征，记录、分析调整病情，预防并处理各类合并症，麻醉前、后访视等操作步骤的人力资源和基本物质资源消耗。含靶控输注、普通方法气管插管术、喉罩插管通气术。不含特殊方法气管插管术。涉及违规金额33元；六是关节松动训练，收取“运动疗法”同时收取“关节松动训练”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“运动疗法”包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练。涉及违规金额756元；七是剖腹探查术，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定，收取“剖腹探查术”与其他手术同时收取，涉及违规金额1240元；八是动静脉置管护理、静脉穿刺置管术，收取“静脉注射”同时收取“动静脉置管护理”、“静脉穿刺置管术”，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“动静脉置管护理”通过对留置在动脉或静脉内导管进行护理，保持管路通畅，预防脱管和感染。所定价格涵盖冲管、封管、消毒，以及必要时更换敷料、固定导管等操作步骤的人力资源和基本物质资源消耗。留置针护理不得收取该费用。涉及违规金额共计2288元；九是运动疗法，收取“中风后遗症推拿治疗”同时收取“运动疗法”，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。涉及违规金额306元。

（四）超医保支付限定用药。一是小儿碳酸钙D3颗粒、化积口服液，为非儿童使用，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“小儿碳酸钙D3颗粒、化积口服液”限儿童。涉及违规金额13.98元；二是安神补脑液、百令胶囊等，为住院患者使用限门诊支付药品，并纳入医保报销，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“安神补脑液、百令胶囊等”限门诊支付。涉及违规金额1860.03元；三是甲钴胺注射液，为非维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血的患者使用，并纳入医保报销，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者。涉及违规金额911.11元；四是头孢哌酮舒巴、复方氨基酸注射液(18AA)、热毒宁注射液、奥司他韦颗粒，为非重症患者收取床边心电图加收、头孢哌酮舒巴坦等费用，并纳入医保报销，根据《全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定：“注射用头孢哌酮舒巴坦钠”限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。复方氨基酸注射液(18AA)限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。“热毒宁注射液”限二级及以上医疗机构重症患者。“奥司他韦颗粒”限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。涉及违规金额3974.19元。

（五）串换项目收费。一是中药熏洗治疗，实际操作为中药泡脚，收取“中药熏洗治疗”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“中药熏洗治疗”根据患者病情，辨证选用药物，局部清洁，将中药药物加热煎汤，放入容器中，置于治疗局部下方，趁热进行熏蒸，待药液降低至适当温度后将局部浸于药液中。涉及违规金额38053元；二是膀胱灌注，实际操作为“膀胱冲洗”，收取“膀胱灌注”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“膀胱灌注”麻醉，会阴消毒，润滑尿道，经尿道膀胱插入导尿管，药物灌注，保留一定时间。涉及违规金额4215元；三是中药硬膏热贴敷治疗，实际操作为“穴位贴敷治疗”，收取“中药硬膏热贴敷治疗”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》管理规定：“中药硬膏热贴敷治疗”辨证选用恰当硬膏，局部清洁、常规消毒，将中药硬膏加热软化，调整厚薄大小，贴于患处。涉及违规金额44319.4元；四是艾条灸、艾炷灸，使用的是艾箱，应记账为“艾箱灸”，收取“艾条灸、艾炷灸”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“艾条灸”应手持点燃的艾条对施灸穴位或病灶实施灸疗。根据病性、病情、患者体质和穴位等确定选用温和灸、雀啄灸或回旋灸，补泻方法及灸量，安置体位，审定穴位所在，密切观察灸处肤色变化和患者神情变化，注意灸处感觉和病情变化，及时调整艾条和灸处皮肤距离及灸量，防止烫伤。“艾炷灸”应根据病性、病情、患者体质和穴位等确定选用化脓灸或非化脓灸、补泻方法、灸量，安置体位、审定穴位所在，密切观察灸处肤色变化和患者神情变化，注意灸处感觉和病情变化，及时调整灸量。不含换药。涉及违规金额6183.5元；五是经皮穿刺关节腔内注药治疗术，实际操作为关节腔注药，收取“经皮穿刺关节腔内注药治疗术”费用，根据《河南省医疗服务价格项目规范》管理规定：“经皮穿刺关节腔内注药治疗术”属于介入类，2020年10月20日该项目已停用，涉及违规金额47952元。

（六）过度治疗。院前急救费，未采取院前急救措施，收取“院前急救”费用，根据《全国医疗服务项目技术规范》：“院前急救指院前医务人员对急危重症患者(由于各种原因造成危及生命、不采取抢救措施难以缓解的疾病，如心脏骤停、休克、昏迷、急性呼吸衰竭、急性心衰、多发严重创伤等)，迅速开展病情评估，建立给药通道，实施紧急抢救复苏，密切观察生命体征，持续监护。做好必要的抢救记录。”，涉及违规金额3582元。

合计违规医保统筹基金支付为：根据开封市医疗保障定点医疗机构服务协议责令退回：涉及违规金额186418.44元，报销比例为,72.6%，合计违规医保统筹基金支付135339.79元。

以上违规医保统筹基金支付数据，按照开封市尉氏社会医疗保险中心信息股提供的你单位医保范围内（检查2020年至2023年期间）报销比例为72.6%。

具体有开封市医疗保障局成立联合调查组检查交接单、尉氏百灵中医院违规使用医保基金检查情况报告、开封市疗保障基金检查情况反馈表（定点医药机构）、现场检查笔录、询问笔录、法人身份证复印件、受委托人证明、受委托人身份证复印件、医疗机构执业许可证、营业执照、现场检查照片等证据为凭。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定。

根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚，不具备减轻、从轻或从重情形，造成医疗保障基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款，你单位的违法行为属于一般。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成从重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”的规定，本局对你单位做出如下行政处罚：

1、2021年5月1日前，按照《定点医疗机构医保服务协议》等相关规定，对违规医保基金退回246891.63元（贰拾肆万陆仟捌佰玖拾壹元陆角叁分）。

2、2021年5月1日后，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》造成医疗保障基金损失的，责令退回医保基金135339.79元（壹拾叁万伍仟叁佰叁拾玖元柒角玖分），处造成损失金额1.5倍罚款203009.69元（贰拾万零叁仟零玖元陆角玖分）。                 

你单位应于收到本决定书之日起15日内将退回的医疗保险金缴纳至：中国银行尉氏县支行（户名：尉氏县社会医疗保险中心 账号：246807569754）；将罚款缴纳至：河南汴京农村商业银行股份有限公司（户名：开封市财政局非税收入财政专户 账号：00000114927200366012）。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向开封市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向开封市城乡一体化示范区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。

开封市医疗保障局

2024年7月10日