开封市医疗保障局行政处罚决定审批表  

开封市医疗保障局行政处罚决定书

汴医保罚〔2024〕 15 号

☑单位名称：通许县竖岗镇竖岗村卫生室                   

统一社会信用代码/登记号：410222042333                                   　                                                                        

地址：通许县竖岗镇竖岗村                                                              

□个人姓名：   /  证件类型：    /  证件号码：    /        

住址：                     /                                                       

本机关于2024 年 9月6 日对通许县竖岗镇竖岗村卫生室    串换药品造成医疗保障基金损失案立案调查。经调查，通许县竖岗镇竖岗村卫生室在2022年1月1日至2023年12月31日期间，接诊参保患者时，将限村级卫生室报销的和医保目录外不能报销的药品串换成医保目录内能报销的多潘立酮片和头孢克洛分散片参与医保报销，造成医保基金损失5346.14元。通许县竖岗镇竖岗村卫生室将限村级卫生室报销的和医保目录外不能报销的药品串换成医保目录内能报销的多潘立酮片和头孢克洛分散片参与医保报销的行为侵害了医疗保障基金安全，造成了不良社会影响。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意的规定，已经构成违法。1、经周红丽和韩峰涛确认的通许县竖岗镇竖岗村卫生室多潘立酮片和头孢克洛分散片违规上传医保系统并参与医保报销情况统计表；2、经周红丽和韩峰涛确认的通许县竖岗镇竖岗村卫生室多潘立酮片和头孢克洛分散片违规上传医保系统并参与医保报销明细表；3、周红丽询问笔录；4、韩峰涛询问笔录；5、吕亚娟询问笔录；6、胡红丽询问笔录；7、裴艳娜询问笔录。均证明了通许县竖岗镇竖岗村卫生室将限村级卫生室报销的和医保目录外不能报销的药品串换成医保目录内能报销的多潘立酮片和头孢克洛分散片参与医保报销造成医疗保障基金损失问题。根据你卫生室违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 河南省医疗保障局《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》 依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚实施细则 从重处罚:造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额2%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人,责令退回,并处造成损失金额2倍的罚款。拒不改正的或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，你卫生室的违法行为属于严重，应从重处罚。                   

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算的规定，本机关决定对你卫生室作出以下决定：

   1、责令通许县竖岗镇竖岗村卫生室立即改正违法行为，约谈有关负责人；                                                   

2、责令退回造成损失的医疗保障基金5346.14元（伍仟叁佰肆拾陆圆壹角肆分）；                                           

3、处造成医疗保障基金损失金额2倍罚款10692.28元（壹万零陆佰㺵拾贰圆贰角捌分）；                                 

4、暂停通许县竖岗镇竖岗村卫生室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。                                             

你卫生室应当自收到本决定书之日起15日内将退回的医疗保障基金缴到：河南通许农村商业银行股份有限公司营业部 （账号：03313001700000664）；将罚款缴纳至河南汴京农村商业银行股份有限公司（账号：00000114927200366012 ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

    你卫生室如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向开封市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向开封市城乡一体化示范区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。                                      

                                     2024年10月23日

开封市医疗保障局责令改正通知书

汴医保责改[2024] 15号

通许县竖岗镇竖岗村卫生室 ：

    经调查，你卫生室存在下列违法事实：2022年1月1日至2023年12月31日期间，接诊参保患者时，将限村级卫生室报销的和医保目录外药品串换成医保目录内药品参与医保报销，造成医疗保障基金损失的违法行为。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意的规定。根据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算的规定，现责令你卫生室：

    ☑立即改正违法行为。

    改正内容和要求如下：按照诊疗规范，立即改正串换药品的行为。                                                         

 你卫生室如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向开封市人民政府申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向开封市城乡一体化示范区人民法院提起行政诉讼。

 行政机关联系人：宋全民                                

    行政机关电  话：0371-24991005                            

    行政机关地  址：开封市通许县裕丰路西段政务服中心六楼                           

2024年10月23日