为进一步提升“中医日间病房”医保结算试点工作，今年3月21日至3月31日对已开展“中医日间病房”医保结算试点的32家医疗机构进行了专项检查。通过专项检查，发现这项工作在试行过程中存在一些问题，有些问题还比较突出，比如有的医疗机构擅自改变病区、降低建设标准，有的医疗机构唯利是图、降低入院标准、过度治疗、过度检查，有的医疗机构违反政策和文件要求超限定频次和服务价格支付范围治疗等等，给试点工作运行带来挑战，为此我们开展了32家试点的病历交叉检查，目前已将交叉检查发现问题移交至各县区进行进一步核实并进行相应处理，同时我们根据专项检查发现问题决定对“中医日间病房”政策进行完善，以使试点工作健康开展，达到支持中医发展，发挥中医“简、便、验、廉”特点，使群众享受医保支付方式改革红利，提高医保基金使用效率的预定目标。

本次“中医日间病房”医保结算试点相关政策调整完善主要从以下四个方面进行：

一、明确试点医疗机构准入标准

制定《开封市“中医日间病房”医保结算试点医疗机构基本标准》，明确准入和建设标准。并规定“试点医疗机构不得随意变更“中医日间病房”病区场所或降低评估标准。如有变更，需提前向医保部门报告，并重新评估。”

二、整合试点病种

 整合2021年（18个病种）和2022年（9个病种）共六大类27个病种，并调整虚劳、积滞、痿证、头痛、肘劳等病种的诊疗方案，优化辅助检查项目和每日适宜技术项目数量，使诊疗方案更加合理。

三、调整医疗费用结算

根据省局“日间病房”服务价格政策调整护理费、住院诊查费收费标准按普通住院的50%收取，床位费、降温费、取暖费按现行医疗服务价格标准的30%收取。

四、加强管理措施

一是要求“各试点医疗机构要加强病人身份审核，建立入院患者参保身份核查机制，部署医疗保障智能场景监控系统，避免冒名顶替等现象发生。”

二是要求“各试点医疗机构要参照临床路径，结合自身实际，优化本单位试点病种临床路径。收治试点病种以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准。治疗方案要侧重于对主要诊断的中医适宜技术、中药饮片为主的治疗，严防过度医疗、小病大治。非治疗需要或无正当理由的间断住院病例医保基金不予结算。”

三是要求试点医疗机构“要主动履行告知义务，公开试点病种和中医适宜技术目录，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。”

四是要求试点严格执行各项政策并做好病历管理。“试点医疗机构要加强医疗质量管理，制定“中医日间病房”工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备。治疗过程中须遵循“中医日间病房”治疗病种诊疗方案、《河南省医疗服务价格项目规范》和《中医适宜技术疗法频次限定表》（本次政策也进行了进一步调整完善）中诊疗规范、项目内涵、相关说明和频次限定。如实、准确登记《中医日间病房中医治疗项目记录单》（重新调整，方便使用）并规范收费。鼓励各试点医疗机构利用信息化手段将患者治疗记录、费用统计等实现自动生成和管理。严格按照住院病历书写要求，客观、真实、准确、及时、完整书写病历（日间病房病历应包括病案首页、日间病房入出院记录、中医适宜技术治疗记录单、医嘱单、收住日间病房知情同意书、病程记录、费用汇总清单等）”

五是要求“各县区医保局和市医保中心要加强对试点医疗机构服务质量的监督，强化对“中医日间病房”治疗环节的管理，做好医保结算系统维护，定期开展“中医日间病房”医保结算试点运行情况的分析与评估。

[汴医保2023 20]《关于调整完善“中医日间病房”医保结算试点相关政策的通知》