长期护理保险制度在开封落地实施，是我市积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排；是实现共享发展改革成果的重大民生工程；是积极培育发展养老护理、医养健康产业的重要举措；是赢得我市未来竞争新优势的关键措施之一。目前开封长护险试点工作推进顺利，进展有序。

一、基本情况

2021年1月1日起，开封市正式实施长期护理保险制度，起步阶段参保人群从职工基本医保参保人员开始，保障范围为重度失能人员。以《开封市长期护理保险制度试行办法》为基础，出台了一系列长护险政策文件以及经办岗位操作标准及规程，搭建了完备的长护险制度运行框架。通过公开投标，政府购买服务，引入商保公司按基本医保参保地划分片区参与长护险经办服务。以“长护险失能评定委员会”形式开展失能评估，建立了由130名医护专家组成的评估专家队伍。采取通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制；长护险服务提供机构护理、居家上门护理、居家自主护理三种护理服务形式，重度失能人员可按照《长护险护理服务项目清单》享受长护险护理服务。基本形成了“契合开封市情、多元筹资、规范认定、待遇合理、委托经办”的长期护理保险制度体系。

截至2022年8月，职工评估为重度失能人员3554人；纳入长护险定点护理机构55家（其中医疗机构13家+养老机构19家+上门护理机构23家），新增护理人员600余人；确定定点护理培训机构1家，培训养老护理员137人。

2022年初，根据职工长护险基金运行情况，结合开封市情，着手开始启动将居民纳入长护险保障范围的政策拟定工作。依托中国人民大学老年研究所张文娟教授团队对开封市居民参保人口、重度失能人口规模、参保人口待遇支出成本等开展居民长护险关键参数进行了科学预测，形成了《关于将居民纳入长期护理保险覆盖范围的通知》，明确筹资政策和待遇享受政策。

二、主要做法

一是政策宣传。长护险制度试行以来通过召开新闻发布会；开辟六期省级、市级电视访谈节目；制作长护险动漫在开封电视台循环播出；通过医保官方网站及新闻媒体进行专题宣传；利用微信场景、宣传手册、海报等形式进行多方位宣传。同时，各委托经办机构还周期性按所属辖区到社区、企业等开展长护宣传。

二是参保登记。长期护理保险信息管理系统和基本医保信息系统数据对接，实现参保缴费数据完成数据共享，做到参保缴费业务同步，待遇支付信息互查。

三是申请受理。在全市各县区各行政服务大厅均设置长护险咨询受理窗口，配备专职受理岗人员，并统一进行人员培训，要求各窗口做到政策解答、受理资料标准化、统一化，目前已实现长护险失能评估申请全城通办。

四是失能评估。成立了由医保、民政、卫健、人社、残联为成员单位的“长护险失能评定委员会”，制定失能评估标准，建立评估专家队伍，保证执行评估标准的客观性和专业性，由长护险信息系统随机抽取专家进行上门评估。规范化评估流程，长护险受理岗窗口审核资料后将信息录入长期护理保险信息管理系统，并对评估专家及评估员进行随机派单，现场评估时由评估专家将失能评估信息记录上传，通过后台软件计算失能等级，避免了评估环节中可能出现的道德风险。

五是基金管理。我市长护险基金单独建账，单独核算，开设了财政专户和支出户，实行收支两条线管理，基金预算、划拨、支付、结算严格按照基本医疗保险基金管理办法执行。同时我局严格按照2021年5月1日起开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》对长护基金的使用进行监督和管理。各承保商业保险公司建立了举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度和季度基金运行分析制度。确保基金安全可持续运行。

六是定点护理机构管理。通过《开封市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》（汴医保〔2021〕12号）对长护险定点护理机构的准入条件、申请材料、审批流程、协议管理、服务管理、结算支付和违规处理均做了详细要求。

通过《定点护理服务机构协议书》分片区对定点机构、护理人员进行协议管理和监督稽核，制定《定点护理服务机构年度考核办法》对定点机构进行量化考核，加强管理。制定了《待遇审核结算规则》《系统补录规则》等待遇审核的相关规则，统一支付标准和政策流程。严格按照护理服务计划及护理服务项目清单要求的服务时长、服务内容、服务频次、服务资质等提供护理服务。医疗保障部门根据社会保险法、长期护理保险制度以及服务协议的规定，通过巡察回访、档案抽审、专项稽核、投诉举报等形式对定点机构待遇支付情况进行监督检查。

七是委托经办机构管理。成立了长护险业务经办管理办公室，采用“1+1+5”的模式，即由市医保局、市医保中心牵头组建，各委托经办机构派遣专人共同负责经办管理工作决策和组织协调。目前失能评估、定点护理机构准入、审核结算、管理稽核等业务集中开展工作。

三、发展成效

一是失能人员生活质量显著提升，失能家庭经济负担减轻。经评估达到重度失能等级失能人员都已享受到长护险待遇，得到了更专业、周到的护理服务，生活质量明显提高，有效减轻了失能家庭的经济负担。

二是医疗保障体系更加完善，基本医保基金支出降低。随着长护险制度的运行，显著增加了社会医疗、养老护理服务资源配置的效果，减少了护理性占床压床，有效缓解医保基金支出压力。据统计，减少社会化就医696人次，节约医疗费用832万元。

三是养老护理服务产业发展迅速，有效推动医养结合。我市共确定55家定点护理服务机构，其中有21家护理服务机构是新开设机构，社会新增投资4000余万元。丰富和增强了护理服务供给，同时进一步促进了护理服务培训、人力资源中介、护理耗材消费等护理服务上下游产业的发展。

四是增加就业岗位，促进创业就业。目前我市长期护理保险定点服务机构共新增就业岗位500多个，300余名低收入人员通过培训从事护理服务工作，扩大了就业渠道，并其中不乏“40、50”就业困难人员以及在外乡的开封人返乡就业，取得了良好的经济效益和社会效益。