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汴人社〔2017〕332号 开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

发布时间:2019-10-11阅读量:0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

开封市人力资源和社会保障局文件

 

 

 

 

 

 

 

汴人社〔2017〕332号

 

 

 

 

 

 

 

 

开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

 

 

 

第一条 为保障患有门诊慢性病参保职工的基本医疗需求,根据《开封市城镇职工基本医疗保险实施办法》(汴政〔2000〕 32 号)等有关规定,制定本办法。

 

第二条 门诊慢性病,是指因患门诊重症慢性病需长期治疗和药物支持,其符合规定的门诊医疗费用由统筹基金支付的病种。

 

第三条 病种范围:1、恶性肿瘤(不包括非小细胞肺癌、胃肠间质瘤);2、慢性肾功能衰竭;3、异体器官移植;4、脑血管意外后遗症;5、帕金森氏病;6、心力衰竭;7、糖尿病并发


 

 

 

症;8、结核病;9、肝硬化;10、系统性红斑狼疮;11、类风湿性关节炎;12、再生障碍性贫血;13、精神分裂症;14、重症肌无力;15、股骨头坏死;16、慢性阻塞性肺气肿;17、体内支架植入术后;18、高血压病 III 期;19、强直性脊柱炎;20、骨髓增生异常综合征;21、心脏搭桥术后;22、癫痫;23、康复治疗(中枢神经损害,肩、髋、膝关节骨折)

 

第四条 门诊慢性病的认定。参保职工患有上述疾病的,应填写“基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表”,并附六个月内本病种的检查、诊断资料。由副主任医师以上资格的专家组共同鉴定(《鉴定标准》附后),鉴定合格者由医疗保险经办机构发放门诊慢性病就医卡。

 

凡通过以下每组病种中两个病种认定的,只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇。

 

1、慢性糖尿病并发症与肾功能衰竭;

 

2、慢性糖尿病并发症与脑血管意外后遗症;

 

3、慢性糖尿病并发症与心衰。

 

第五条 门诊慢性病实行定点就医管理。通过门诊慢性病鉴定的参保人员,原则上只能选择一家定点医疗机构就诊。门诊慢性病患者凭门诊慢性病就医卡到选定医院就医,接诊医务人员要依据就医卡认定的病种和病情合理施治,一次处方量最多不超过

 

30 天。

 

第六条 门诊慢性病患者在定点医疗机构发生的符合规定的


 

 

 

医疗费用采取记账结算办法,个人支付部分由个人账户或现金支付。

 

第七条 门诊慢性病患者门诊就医,不设起付线,所发生符合规定的医疗费用由统筹基金支付 70%,其余由个人自付。异地安置人员的门诊慢性病费用,半年结算一次。

 

以下几种情形统筹基金不予支付:1、非其选定的门诊慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用;2、非认定病种所发生的门诊费用;3、住院期间在门诊所发生的门诊慢性病医疗费用;4、超出门诊慢性病费用支付范围的医药费用;5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用;6、不符合药品使用规范的超剂量用药所产生的费用。

 

 

第八条 由统筹基金支付的门诊慢性病门诊费用,与统筹基金支付的住院费用累计计算。

 

第九条 门诊慢性病就医卡实行限期管理,有效期三年。期满后仍需继续治疗的患者,由医疗保险经办机构组织有关专家对门诊慢性病人员有效期内就医用药情况、病情资料等,进行复审鉴定或组织体检,经复审合格后继续使用。否则,发生的费用统筹基金不予支付。对已治愈或好转,不再符合《鉴定标准》的,将取消其门诊慢性病待遇。

 

第十条 纳入开封市城镇职工基本医疗保险门诊单病种管理的病种,不再纳入门诊慢性病病种范围。


 

 

 

第十一条 市人力资源和社会保障局可适时调整病种范围。第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十三条 本办法自 2018 年 1 月 1 日起施行,《开封市城镇

 

职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法》(汴劳〔2001〕59号)同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2017 年 12 月 21 日


 

 

 

 

开封市门诊慢性病病种一览表

 

 

 

一、恶性肿瘤(胃肠间质瘤、非小细胞肺癌除外)

 

鉴定标准:

 

1、经病理学诊断确诊;

 

2、根据病史、体征、结合 X 线摄片、B 超、CT、MRI 及 AFP、 PET 等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的;

 

3、急、慢性白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化;有原始血象和髓象支持或住院病历(若无骨髓细胞学,可以骨髓组织活检结果代替)。支付范围:

 

 

放、化疗及放化疗期间服用或使用必需的支持药物及预防放化疗副作用的药物;促进骨髓造血药物及抗感染药物。

 

 

 

二、慢性肾功能衰竭

 

鉴定标准:

 

1、终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒;

 

有明显衰竭期的临床表现:

 

(1)胃肠道表现;(2)血液系统表现;(3)心血管系统症状;

 

(4)皮肤粘膜表现;(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱;

 

(6)肾脏形态学检查:肾体积缩小。


 

 

 

2、有肾功能异常:血尿素氮(BUN)大于 22.6mmol/L,血肌酐(Gr)大于 442umol/L。

 

3、以往血液透析记录资料。

 

支付范围:

 

透析费用(腹膜透析除外)及必需的支持药物和检验项目。

 

 

 

三、异体器官移植

 

鉴定标准:

 

1、肾脏、心脏、骨、骨髓、肝脏、肺等异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者;须持有关于行肾脏、心脏、骨、骨髓、肝脏、肺等异体器官移植术的病历资料(包括术前、术中、术后材料)

 

2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

 

支付范围:

 

异体器官移植术后必需的抗排斥反应药物

 

 

 

四、脑血管意外后遗症

 

鉴定标准:

 

1.有脑血管意外病史;

 

2.经 CT、MRI 等辅助检查证实;

 

3.肢体功能明显障碍,单肢肌力≤Ⅲ级;

 

4.语言功能障碍,吐字不清,单字发音颤抖音或吞咽困难,构音障碍;


 

 

 

5.智能障碍甚至意识障碍。

 

1、2 条为必备条件,3、4、5 条至少具备其一项。

 

支付范围:

 

使用降脂及扩张血管临床必需药物

 

 

 

五、 帕金森氏病

 

鉴定标准:

 

1、典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。其中至少具备两项,前两项至少具备其中之一;

 

2、CT 或 MRI 检查有病变。

 

1、2 条为诊断必需。

 

支付范围:

 

抗震颤麻痹及脑血管用药

 

 

 

六、心力衰竭

 

鉴定标准:

 

1、有器质性心脏病;

 

2、有或曾有心衰症状:(1)气喘、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀;(2)肺部罗音、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性,下肢水肿;(两项至少具备其中之一)

 

3、心脏彩超:(1)心腔增大,心肌或瓣膜疾病;(2)心肌舒张功能或收缩功能不全;(3)心脏射血指数(LVEF)<50%;(至少具备两项)


 

 

 

4、心电图:提示心肌缺血、心肌梗死或心律失常等。

 

5、X 线:心脏增大,肺淤血、肺水肿及肺部原发病。

 

1、2 条为必备条件,3、4、5 条至少具备其两项。

 

支付范围:

 

治疗原发病、抗心衰,改善心肌功能药物及抗生素

 

 

 

七、糖尿病并发症

 

鉴定标准:

 

1、已确诊的糖尿病患者:实验室检查证实有症状,空腹血糖≥7.0mmol/L 两次;餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L 两次。

 

2、严重的糖尿病并发症:

 

1)心脏病:心脏扩大,心律失常,心电图缺血改变(ST-T典型改变)者;

 

2)脑血管:符合脑血管意外后遗症医保门诊重症标准者,或半身不遂,言语不利,生活靠人扶持;

 

3)肾病:临床蛋白尿,血尿素氮(BUN)≥15mmol/L,血肌酐(Gr)大于 200umol/L;

 

4)眼:糖尿病视网膜病变Ⅲ级以上(含Ⅲ级);

 

5)神经:严重的周围神经病变,下肢远端振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退或痛觉过敏,经肌电图或诱发电位证实者;

 

6)足:有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)的症状、体征。

 

具备 1,且同时具备 2 中一项者。

 

支付范围:


 

 

 

必需的降糖药,并发症相应治疗的药品费用

 

 

 

八、结核病

 

鉴定标准:

 

肺结核

 

1、肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;

 

2、肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征,高稀释度 PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;支付范围:

 

抗生素及抗结核药物,支付两年

 

 

 

九、肝硬化

 

鉴定标准:

 

即为肝硬化失代偿期

 

1、肝功能损害征候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

 

2、门静脉高压症状:

 

1)肝肿大及脾亢;2)腹水。3、肝触诊:肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。4、B 超或 CT 检查:可显示肝大小,外形改变和脾肿大;门

 

静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。


 

 

 

必需具备肝功能异常及 B 超提示或有腹水才能鉴定为门诊

 

慢性病。

 

支付范围:

 

维持肝功能及抗病毒药物

 

 

 

十、系统性红斑狼疮

 

鉴定标准:

 

1、颊部皮疹;

 

2、盘状红斑;

 

3、光过敏;

 

4、口腔溃疡;

 

5、关节炎;

 

6、浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;

 

7、神经系统异常:抽搐、精神异常;

 

8、尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;

 

9、血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减

 

少;

 

10、免疫学检查异常:抗心磷脂抗体(ACA)阳性或抗 DNA 抗体增高或抗 Sm 抗体阳性;

 

11、抗核抗体(ANA)效价增高。

 

具备以上条件中 4 项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。

 

1-7 条中,须具备 3 条以上;8—11 条中,须具备 2 条或 3 条。)

 

支付范围:


 

 

 

激素类及免疫制剂

 

 

 

十一、类风湿性关节炎

 

鉴定标准:

 

1、晨僵持续至少 1 小时(每天),至少 6 周;2、有三个或三个以上的关节肿胀,至少 6 周;3、腕、掌指、近指关节肿胀至少 6 周;4、对称性关节肿至少 6 周;5、有皮下类风湿结节;

 

6、X 线摄片改变:骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙;

 

7、类风湿因子(1:80 以上)阳性。

 

5、6、7 条中至少必备一条,且另具备三条,可诊断。

 

支付范围:

 

抗风湿、解热镇痛及激素类药物

 

 

 

十二、再生障碍性贫血

 

鉴定标准:

 

1、全血细胞减少,网织细胞绝对值减少;

 

2、一般无脾肿大;

 

3、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低(如增生活跃,需有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检等检查);

 

4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病,如阵发性睡眠性


 

 

 

血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等;

 

5、一般抗贫血药物治疗无效。

 

支付范围:

 

促进骨髓造血及抗感染药物

 

 

 

十三、精神分裂症

 

鉴定标准:

 

1、联想散漫或破裂性思维或思维贫乏,或逻辑倒错;

 

2、原发性妄想(如妄想知觉、妄想心境),或毫无联系的两

 

个或多个妄想,或妄想内容自相矛盾,荒谬离奇;3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠;4、评论性(或争议性、命令性)幻听,或思维化声,或持

 

1 个月以上,反复出现的言语性幻听,或假性幻听;5、紧张症状群或怪异愚蠢行为;6、意志减退较以往显著的孤僻、懒散;7、有被动体验,或被控制体验,或被洞悉感,或思维被播

 

散体验;

 

8、思维被插入,或被撤走,或思维中断,或强制性思维,或病理性象征性思维,语词新作。

 

9、各种精神科量表测定、脑电图检查、眼动检查、精神科专家的诊断。

 

确定无疑有上述症状中至少两项,且非继发于意识障碍,智


 

 

 

能障碍以及情感高涨或低落。

 

支付范围:

 

抗精神病药

 

 

 

十四、重症肌无力

 

鉴定标准:

 

1、眼睑下垂、复视、说话费力、吞咽困难;部分或全身骨骼肌易疲劳,波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻或晨轻暮重特点,体检无其他神经系统体征;

 

2、疲劳实验(Jolly)阳性;低频重复电刺激波幅递减;胆碱酯酶抑制药治疗有效;血清抗乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)可增高;

 

3、胸部 CT 可发现胸腺肥大或胸腺瘤。

 

支付范围:

 

激素类及胆碱酯酶抑制剂

 

 

 

十五、股骨头坏死

 

鉴定标准:

 

1、髋痛,活动后加重,跛行,活动受限,下肢无力,“4”字征阳性,患肢短缩,肌肉萎缩;

 

2、X 线片:骨密度不均匀,有囊性变,新月征关节面塌陷不平,出现台阶征,关节间隙狭窄,可伴病理骨折或半脱位,有股骨头坏死表现;


 

 

 

3、CT 或 MRI:有股骨头坏死表现。

 

支付范围:

 

控制本疾病的相关药物

 

 

 

十六、慢性阻塞性肺气肿

 

鉴定标准:

 

1、持续性气促、桶状胸;

 

2、X 光胸片提示两肺透亮度增强,膈肌低位达第十后肋下缘以下,肋骨平直,心脏呈“心滴状”;

 

3、肺功能检查提示,重度小气道阻塞或一秒用力呼气容积(FEV1)≤60%,或残气量/肺总量≥40%;

 

4、血气分析结果提示动脉血二氧化碳分压(PaCo2)≥ 50mmHg 或血氧分压(Pao2)≤70mmHg,并有呼吸性酸中毒;

 

具备 1,且同时具备 2、3、4 中一项者。

 

支付范围:

 

抗肺部感染药物,平喘、化痰、降低肺动脉压药物及皮质激素药物

 

 

 

十七、体内支架植入术后

 

鉴定标准:

 

与本次手术相关的住院病历、手术记录、心电图及相关的实验室检查报告(如心肌酶谱、肌钙蛋白等)支付范围:


 

 

 

抗血小板凝聚药物(自下支架之日起支付一年)

 

 

 

十八、高血压病Ⅲ期

 

鉴定标准:

 

1、血压达到确诊高血压诊断水平 收缩压≥160mmHg 和(或)舒张压≥100mmHg,有高血压合并心、脑、肾并发症住院病史。

 

2、伴靶器官损害表现:

 

1)心脏 超声示左心室肥厚或心电图示心肌供血不足;心肌梗塞、心力衰竭;

 

2)脑 脑卒中或高血压脑病表现;

 

3)肾脏 尿微量白蛋白大于 25mg/L 或尿常规示蛋白阳性。

 

具备 1,且同时具备 2 中一项者。

 

支付范围:

 

降高血压药物,降脂药物

 

 

 

十九、强直性脊柱炎

 

鉴定标准:

 

1、下腰、背痛的病程至少持续 3 个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;

 

2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限;3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;4、影像学改变:双侧骶髂关节炎 II 级及以上,或单侧骶髂

 

关节炎Ш级以上。


 

 

 

具备 4 并符合 1-3 条中的任何一条。

 

支付范围:

 

非甾类抗炎药物、柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤、糖皮质激素

 

 

 

二十、骨髓增生异常综合征

 

鉴定标准:

 

1、难治性贫血(RA)

 

血象:贫血,无原始细胞或罕见。

 

骨髓象:仅有红系发育异常,原始细胞<5%,环状铁粒幼细胞<15%。

 

2、难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞(RARS)

 

血象:贫血,无原始细胞或罕见。

 

骨髓象:仅有红系发育异常,环状铁粒幼细胞≥15%,原始细胞<5%。

 

3、难治性血细胞减少伴有多系发育异常(RCMD)

 

血象:血细胞减少(两系减少或全血细胞减少),无原始细胞或罕见,无奥尔氏体(Auer 小体),单核细胞<1×109/L。

 

骨髓象:髓系中≥2 个系别中发育异常的细胞≥10%,原始细胞<5%,无奥尔氏体(Auer 小体),环状铁粒幼细胞<15%。

 

4、难治性血细胞减少伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞(RCMD-RS)

 

血象:同 RCMD。

 

骨髓:除环状铁粒幼细胞>15%外,余同 RCMD。


 

 

 

5、难治性贫血伴原始细胞过多-Ⅰ(RAEB-Ⅰ):

 

血象:血细胞减少,原始细胞<5%,无奥尔氏体(Auer 小体),单核细胞<1×109/L。

 

骨髓象:一系或多系发育异常,原始细胞 5~9%,无奥尔氏体(Auer 小体)。

 

6、难治性贫血伴原始细胞过多-Ⅱ(RAEB-Ⅱ)

 

血象:血细胞减少,原始细胞 5~19%,有或无奥尔氏体(Auer小体),单核细胞<1×109/L。

 

骨髓象:原始细胞 10~19%,余同 RAEB-Ⅰ。

 

7、MDS,不能分类(MDS-U)

 

血象:血细胞减少,无原始细胞或罕见,无奥尔氏体(Auer小体)。

 

骨髓象:粒系或巨核系一系发育异常,原始细胞<5%,无奥尔氏体(Auer 小体)。

 

符合 1-7 项之一者,可确诊。

 

支付范围:

 

维生素 B6、肾上腺皮质激素、促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子或粒-巨噬细胞集落刺激因子

 

 

 

二十一、心脏搭桥术后

 

鉴定标准:

 

与本次手术相关的住院病历、手术记录、心电图、冠状动脉造影及相关的实验室检查报告。


 

 

 

支付范围:

 

抗血小板凝聚药物(自下支架之日起支付一年)

 

 

 

二十二、癫痫

 

鉴定标准:

 

1、有确诊癫痫的病历资料;

 

2、突然中止的意识丧失,一般无跌倒或发作后症状;

 

3、伴有意识障碍,看似有目的,实际无目的的行为,不能

 

复述发作过程中的细节;

 

4、全面强直-阵挛发作,全身肌肉抽搐及意识丧失的症状,发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合,每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动;

 

5、脑电图检查出癫痫波;

 

6、继发性癫痫需考虑行头颅 CT、核磁共振、脑血管造影等辅助检查。

 

符合 1 或 5,并附 2-4 中任何一条者支付范围:

 

治疗期间相关药物费用

 

 

 

二十三、康复治疗(仅限门诊)

 

鉴定标准:

 

成人患下列疾病,发病在 6 个月内的康复治疗1、中枢神经损害,如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后遗症、


 

 

 

脊柱损伤后的康复;

 

2、大关节(主要指肩、髋、膝关节)骨折后康复;

 

前两项具备其一

 

支付范围:

 

参照河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》的通知(豫人社〔2016〕17 号)规定,成人康复治疗 90 天(含住院期间的康复;不含药品 )


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

开封市人力资源和社会保障局办公室 2017年12月21日印发

 


 

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