汴医保〔2019〕85号

开封市医疗保障局

关于印发《开封市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的通知

各县（区）医疗保障局，城乡一体化示范区人力资源和社会保障局，市社会医疗保险中心，各相关医药机构：

现将我局制定的《开封市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

2019年11月21日

开封市基本医疗保险定点医药机构

协议管理暂行办法

第一章   总则

第一条 为进一步加强和规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医药机构，是指与我市基本医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为我市基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

第三条 医疗保障行政部门负责拟定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施。经办机构负责与医药机构平等沟通、谈判协商，签订服务协议。

医疗保障部门成立定点医药机构服务协议管理工作领导小组，领导小组办公室负责修订完善定点医药机构协议管理办法；负责受理医药机构的申请，组织现场考察和综合评估，向社会公示后将其纳入协议管理范围；负责指导经办机构与医药机构谈判协商和签订协议；负责监督经办机构与医药机构履行服务协议约定，并组织考核。医药机构纳入协议管理，须经领导小组集体研究确定。

第四条 定点医药机构的申请、评估、签订协议、考核、监督及管理，适用本办法。

第五条 为加强定点医药机构的管理，提高服务质量，引入竞争机制，建立定点医药机构准入和退出机制，建立监督管理机制。

第二章  申请原则及基本条件

第六条 确定定点医药机构的基本原则

（一）统筹规划，合理布局。批准纳入协议管理定点医药机构，应当遵循合理布局和方便参保人员就医购药的原则，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异、医疗机构和零售药店设置规划等因素，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

（二）公开透明，择优定点。向社会公布申请纳入协议管理定点医药机构应具备的条件和确定定点医药机构的工作流程。医药机构自愿申请，医疗保障部门综合考虑医药机构的服务范围、服务质量、规模大小等方面因素，引入竞争机制，选择综合条件比较好的医药机构纳入医保定点协议管理。

（三）有进有退，动态管理。加强对定点医药机构的考核与监督，对标准降低、服务能力下降、未履行服务协议及发生违法违规行为等情形的，及时解除（终止）服务协议。

第七条 申请定点医疗机构应具备的条件

经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，具备以下条件的，可以向医疗保障部门提出申请：

（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，严格执行国家、省、市相关部门制定的医疗服务和药品价格政策，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）建立药品及医用耗材进、销、存台账，公布医疗服务价格及药品相关信息；

（三）近2年内未因医疗质量、医疗安全等严重违规违法问题受到卫生健康行政部门的行政处罚。

（四）医疗保障部门规定的其他条件。

第八条 申请定点医疗机构应提交的材料

（一）《开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表》（详见附件1）；

（二）有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织机构代码证原件及复印件；其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件；

（三）自评报告；

（四）医疗保障部门规定的其他材料。

第九条 申请定点零售药店应具备的条件

（一）经市场监督管理部门批准并取得《营业执照》和《药品经营许可证》的零售药店；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，有健全完善的药品质量保证制度和规范的内部管理制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市规定的药品价格政策；在营业场所显著位置公布投诉及举报电话；

（三）药品摆放规范，有价格标识，不得陈列和经营生活日用品、化妆品和食品等非医药相关商品；药品进、销、存管理的名称、数量、金额相符；

（四）医保服务区、收银柜台等位置配备监控设施，监控影像资料存储至少3个月以上。

（五）近2年内未因药品质量等严重违规问题受到市场监督管理部门的行政处罚；

（六）医疗保障部门规定的其他条件。

第十条 申请定点零售药店应提交的材料

（一）《开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》（详见附件2）；

（二）有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本原件及正、副本复印件；

（三）自评报告；

（四）医疗保障部门规定的其他材料。

第十一条 申请定点医药机构除满足上述基本条件外还需符合下列条件：

（一）执行医疗保障的有关政策规定，建立健全内部管理制度，配备专（兼）职医保管理人员；

（二）配备符合本市社会医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，有相应的管理和操作人员；

  （三）开发与医保有效对接的信息化系统，按规定要求及时、准确、真实、完整、规范报送全量数据；

（四）经营场所稳定，具有合法的房屋产权或使用权。在营业场所显著位置公布投诉及举报电话。

第三章 评估规则

第十二条 评估要求

（一）自愿申请

依法成立的各类性质医药机构均可根据定点医药机构应具备的基本条件，自愿向医疗保障部门提出申请，主动配合做好相关评估工作；医疗机构的分设机构、协作（合作）机构及药品连锁企业的连锁门店应单独申请。

（二）现场评估

医疗保障部门组织相关专家按照定点医药机构的准入标准，采取资料审核与实地查看相结合、量化赋分的方式开展评估；坚持公开、公正、公平的原则，保证评估程序公开透明、评估结果公正合理。

（三）接受监督

邀请纪检监察部门工作人员全程参与，主动接受监督。

第十三条 评估内容

评估应科学评价和准确定位医药机构的基础条件、服务能力和管理水平等情况，具体内容如下：

（一）遵守国家医药服务管理法律法规情况；

（二）医药机构所在地的医疗资源配置情况；

（三）医药服务内容与医疗保障内容适应情况；

（四）医疗服务管理制度建设情况；

（五）医药护人员配备和内设机构设置情况；

（六）医药服务场所和医疗设备配置情况；

（七）药品和耗材的进、销、存管理情况；

（八）信息系统建设情况；

（九）医药服务价格情况；

（十）其他需要评估的内容。

第四章 评估程序

第十四条 申请受理

（一）医疗保障部门原则上每半年集中受理1次医药机构申请，受理时间为3月和9月的第1周。

（二）医疗保障部门及时对医药机构申报材料进行登记，对材料齐全或符合要求的，及时受理，并书面告知申报单位；对材料不齐全或不符合要求的，当面一次性告知需补充的内容；

（三）同一法人主体的定点医药机构，1年内有违规被暂停或3年内有违规被解除医保服务协议记录的不予受理。

第十五条 考察评估

（一）医疗保障部门从评估专家库中随机抽取人员成立评估小组，评估小组不少于3人，并指定1名人员担任组长。

（二）评估小组按照评估内容对申请单位的申报材料真实性、完整性，医药服务价格，服务承诺，与本区域定点医药机构设置规划的符合性，社会信誉度，经营及财务状况等内容进行实地考察和书面评估。评估结果由评估小组专家签字确认。

第十六条 社会公示

经评估拟定为定点医药机构的基本信息，应在本部门网站进行社会公示，接受社会监督。

第十七条 协商签约

经办机构与经公示无异议的医药机构签订《基本医疗保险定点医药机构服务协议》，实行协议管理。

经办机构组织对新增定点医药机构相关工作人员进行业务培训，指导新增定点医药机构完善与医疗保险服务相配套的医保管理制度和财务管理制度。定点医药机构应按要求在经营场所的显著位置粘贴统一的医保管理制度、举报奖励制度等内容。按规定统一安装智能审核与监控系统，未按时完成上述工作的视为自动放弃基本医疗保险定点资格。

自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过30个工作日。

本办法发布前符合条件的定点医药机构医保资格继续有效，履行服务协议；服务协议期满后，经考核符合本办法规定的续签服务协议。

第十八条 协议备案

经办机构将服务协议文本和已签订服务协议的医药机构名单汇总上报医疗保障行政部门备案。 

第五章 协议管理

第十九条 经办机构与定点医药机构平等沟通、协商谈判，按照公开、公正、公平的原则签订服务协议。协议有效期限一般为1年。

第二十条 经办机构结合定点医药机构的规模、特点、类型以及提供的医药服务能力等，与定点医药机构签订服务协议。协议要明确双方的权利和义务，并根据政策调整或工作需要适时补充完善服务协议内容。

第二十一条 定点医疗机构服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容，还要适应预算管理、付费方式改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用器材管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输等内容。

第二十二条 定点药店服务协议内容应包括人员管理、处方管理、药品管理、监督检查、违约处理等基本内容，规范社会保障卡的使用，完善退出机制，提高管理效率；重点明确定点药店内不得陈列和经营生活日用品、化妆品和食品等非医药相关商品及违规医保刷卡、套现医保基金等内容和违规行为的处罚措施。

第二十三条 经办机构主要履行下列义务

（一）及时向定点医药机构通报医疗保险相关法规政策、管理制度和经办规程等变化情况，并接受相关政策咨询；

（二）加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）定期组织定点医药机构医疗保险管理有关人员进行政策业务培训。

第二十四条 定点医疗机构主要履行下列义务

（一）严格执行基本医疗保险和卫生监督管理法律、法规、规章和政策规定，制定相应的医疗保险管理制度。二级及以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室，明确医疗保险分管负责人，配备医疗保险专职管理人员；其他医疗机构应明确医疗保险专（兼）职管理人员；

（二）基本医疗保险的医疗费用单独建账，参保人员的处方、检查、治疗、费用单据妥善保存；

（三）按要求及时准确向经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息；

（四）实行门诊和住院费用清单制；

（五）建立目录外医药费用告知制度，在为参保人员提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务时，征得参保人员或其家属的同意并签字后方可收费；

（六）严格执行基本医疗保险各项管理规定，在参保人员就诊、住院、结算医疗费用时核验参保人员身份，确保就医参保人员身份与出示的有效身份证件相符合；

（七）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围为参保人员提供医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得降低入院标准收治参保人员，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员；

（八）符合异地就医的医疗机构可开通异地就医端口，实现联网结算；

（九）严格落实城乡居民困难群众一站式结算及建档立卡贫困人口先诊疗后付费等政策；

（十）服务协议约定的其他义务。

第二十五条 定点药店主要履行下列义务

（一）严格执行基本医疗保险和药品监督管理法律、法规、规章和政策规定，确保药品质量；

（二）建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，明确基本医疗保险专（兼）职管理人员；

（三）按处方管理政策的规定及服务协议的约定审核参保人的外配处方，为参保人员提供购药服务；

（四）保存药店实时计算机销售数据、外配处方、记账费用清单等至少2年；

（五）向参保人员宣传基本医疗保险政策，张贴有关的宣传资料，为参保人员设置醒目的售药指引标识；

（六）服务协议约定的其他义务。

第二十六条 变更事项

（一）定点医药机构经行政主管部门批准变更单位名称、所有制形式、机构级别、经营范围等信息的，自行政主管部门批准变更之日起5个工作日内向经办机构申请信息变更，继续履行医保服务协议。

（二）定点医药机构经营场所整体搬迁、经营场所面积调整、定点医药机构重组合并或连锁机构权属变更的，自行政主管部门批准变更之日起5个工作日内向医疗保障部门提交申报材料，经办机构在10个工作日内完成材料核验和现场验收。对符合条件的，继续履行医保服务协议；对不符合条件的，予以书面告知并终止医保服务协议。

（三）定点医药机构发生除以上事项变更的，应按照本办法规定重新提交资料申请医保定点资格。

（四）变更后的定点医药机构承担变更前的定点医药机构履行医保定点服务协议的连带责任。

（五）定点医药机构未按规定及时办理信息变更申报的，按医保定点服务协议有关规定处理。

第六章 监督与考核

第二十七条 医疗保障行政部门及经办机构应根据《基本医疗保险定点医药机构服务协议》及相关管理规定对定点医药机构履行协议情况进行监督检查。

第二十八条 医疗保障行政部门根据考核结果对定点医药机构进行年度综合考评，通报考评结果。经办机构终止与不符合标准的医药机构续签下一年度的医保服务协议。

第二十九条 经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议追究违约方责任。经医疗保障行政部门批准，经办机构可根据定点医药机构违规情况采取警告、约谈、拒付费用、限期整改、暂停服务、终止协议等措施。

第三十条 定点医药机构或其工作人员对经办机构作出的处置有争议的，可报由医疗保障行政部门协调处理。对医疗保障行政部门作出的行政处理决定有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三十一条 医疗保障行政部门根据《社会保险法》等相关法律法规，可通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，切实拓宽监管途径，创新监管方式，加强对定点医药机构的监督管理。发现有违规行为的，应立即提出整改意见，并依法依规处理；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第七章 退出条件

第三十二条 定点医药机构出现下列情形，将终止服务协议，自动退出协议管理。协议终止后，3年内不得签订服务协议。

（一）基本条件发生变化,不符合基本医疗保险管理要求的；

（二）被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（三）伪造虚假凭证、虚报医药费用或串通参保人员骗（套）取医保基金的；

（四）为非定点医药机构提供医疗费用结算的；

（五）将医疗保险目录范围之外的药品、诊疗项目按目录内申报医保结算的；

（六）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

（七）违反医疗保险政策或服务协议规定，被新闻媒体曝光造成不良社会影响或情节特别严重造成基金重大损失的；

（八）信息系统未按照医疗保险管理有关规定改造到位的；

（九）发生重大、特大医疗质量安全事件的；

（十）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的；

（十一）在一个协议期内被通报批评3次以上（含3次）或被暂停服务2次以上（含2次）的；

（十二）服务协议约定的其他情形。

第三十三条 经办机构终止定点医药机构服务协议的，须上报医疗保障行政部门批准，终止定点医药机构名单及时通过本部门网站向社会公布。

第八章 附则

第三十四条 本办法由开封市医疗保障局负责解释。

第三十五条 本办法自2019年12月1日起执行。以往规定与本办法不一致的，按照本办法规定执行；本办法与上级文件规定相悖的，执行上级规定。

附件：1.《开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》

      2.《开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》