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按病种付费相关政策解释

来源:发布时间:2019-12-19阅读量:0

一、什么是按病种付费?

答:按病种付费是指对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制,并制定出相应的付费标准,医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

医院按病种收费标准包含参加基本医保的患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,即从确诊入院到按治疗临床路径规范达到临床疗效标准出院所发生的诊察、治疗、麻醉、手术、护理、检查检验、床位、药品及医用材料等各种费用。除按规定列入“除外内容”的特殊高值医用耗材外,医院不得另收其他费用。

举一个例子若一个人得了急性化脓性阑尾炎这个疾病,未实行按病种付费之前,看好这个病需花费多少钱,病人不知道,医院也不知道。实行按病种付费之后,患者一入院就知道看好这个病大概花多少钱。

二、推行按病种付费的意义是什么?

答:加强基本医疗保险基金管理,提高医保基金使用效率规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长,减轻人民群众医药费用负担。实现患者、医院、医保三方共赢。

三、按病种付费的范围有哪些?

答:我市首批实施按病种付费108个病种。按病种付费适用于全市一级(含乡镇卫生院和设床位的社区卫生服务中心)及以上定点医疗机构。

四、按病种付费对老百姓有哪些好处?

答:选择按病种付费的参保患者在医疗救治时不设起付线、不受医疗保险“三个目录”限制(即不区分甲乙丙类),患者完成治疗后,发生的医疗总费用按固定比例报销。只需交纳个人自付部分,其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

按病种付费的结算方法大幅度地降低了参保患者的实际支付水平,因为按项目付费的结算方式是要在扣除起付线、区分甲乙丙类药的基础上给予补助的,所以参保人员按项目付费的实际报销比例低于按病种付费报销比例。“按病种付费”较之过去的“按项目付费”顺应了时代发展,契合了民意,是一项不错的惠民之举。

五、按病种付费如何监管?

答:凡主诊断、主手术操作符合实行按病种收费条件的,均应纳入按病种收费范围,并与患者签订《开封市基本医疗保险按病种收费知情告知书》。在治疗过程中因出现并发症等原因,须退出按病种收费管理的,应由主治医师提出申请、说明原因,经科室主任签字同意后,告知患者并签字,医院医保科审核后,方可退出。

定点医疗机构对纳入按病种付费管理的病例,要严格执行卫健部门公布的病种治疗临床路径,优化诊疗流程,落实首诊负责制。不得拒绝将符合条件的病例纳入按病种付费范围,否则医保基金不予支付;不得避重就轻、推诿重病患者;不得分解住院次数、缩短住院时间,减少患者的医疗服务量、减低服务标准;不得让患者到门诊或院外进行检查、购买药品或医用耗材;不得超标准收费或变相收取其他费用。