即日起，《开封市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费实施细则（试行）》（征求意见稿）公开向社会征求意见建议。请将意见和建议于2020年4月24前发至邮箱yyfwglk@163.com。

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                    2020年4月17日

开封市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费

实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为贯彻落实国家、省、市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革有关文件精神，保证按疾病诊断相关分组点数法付费顺利运行,制定本实施细则。

第二条 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在市内定点医疗机构发生的住院病例纳入按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法付费结算管理(以下简称“病组点数法付费”)，并逐步将“床日包干结算”中“重症精神病”的住院病例、按病种付费结算住院病例纳入病组点数法付费。

第三条 病组点数法付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。

第四条 统筹基金总额预算按《开封市基本医疗保险总额控制付费管理办法（试行）》执行。

第五条 病组点数法付费管理方式是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法，参保人员基本医疗保险待遇按照开封市基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法影响。

第二章  病组点数规则

第六条 结合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》、《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》，根据基本医疗保险历史住院病例数据按疾病诊断相关组分组技术标准确定所在病组，统称为病组。原则上病组组内变异系数（CV）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

第七条 为更多地保留数据样本和客观真实，分组数据采取中间区段法和倍率法对数据进行裁剪，病组上限裁剪倍率和病组下限裁剪倍率根据数据情况合理确定，对高于本病组次均住院费用上限裁剪倍率或低于本病组次均住院费用下限裁剪倍率的病例进行裁剪。

第八条 基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。

（一）稳定病组。病组内例数符合大数定理要求界值或者例数大于5例且CV小于或等于1的病组。（二）非稳定病组。组内例数小于或等于5例的病组。（三）组内例数大于5且CV大于1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内例数大于5且CV小于或等于1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第九条 病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。

（一）稳定病组每一病组基准点数=本病组所有医疗机构次均住院费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100，其中，次均住院费用的统计口径按照中间区段法和倍率法，对稳定病组内裁剪上限以上和裁剪下限以下费用异常病例裁剪后的数据。

（二）非稳定病组每一病组基准点数=本病组所有医疗机构住院费用中位费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

（三）基准点数以前两年的实际数据为主要依据，综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定，由市医保经办机构根据实际情况每年公布一次。

第十条 不同级别定点医疗机构采取级别调整系数进行调整。级别调整系数=该等级医疗机构本病组当期次均住院费用÷全市所有医疗机构本病组当期次均住院费用。若级别调整系数大于1时，确定为1。

（一）全市同等级医疗机构该病组总病例数大于5例时，采用级别调整系数。

（二）全市同等级医疗机构该病组总病例数小于或等于5例时，按就高相近等级调整系数确定，并按以下规则进行调整：

1.若该病组的一级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组二级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；若相应二级医疗机构级别调整系数不存在，则按该病组三级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；

2.若该病组的二级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组三级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；若相应三级医疗机构调整系数不存在，则按该病组一级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；

3.若该病组的三级医疗机构总病例数小于或等于5例时，则按该病组二级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；若相应二级医疗机构级别调整系数不存在，则按一级医疗机构级别调整系数确定，最大不超过1；

4.若该病组等级医疗机构级别调整系数均不存在，则确定为1。

（三）定点医疗机构当年新发生病组的级别调整系数，按同等级医疗机构级别调整系数确定。

第十一条 病组分组、基准点数、级别调整系数每两年至少调整一次。由市医保经办机构根据实际情况提出意见，与定点医疗机构谈判协商一致，报医疗保障行政主管部门批准后执行。

第十二条 定点医疗机构开展首次施行的医疗新技术时，开展前2个月向市医保经办机构报备，市医保经办机构接到报备后2个月内，组织专家按可比合理医疗服务费用确定病组及点数。根据临床过程同质、资源消耗相近的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。

第三章 病组点数管理

第十三条 定点医疗机构住院病例入组流程如下：

（一）病案上传。各定点医疗机构在每月15日前完成当月住院病例的病案上传工作。

（二）病例分组。市医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组及分组结果下发工作。

（三）结果反馈。各定点医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。

（四）评审复核。分组标准委员会在各定点医疗机构完成反馈后10个工作日内作出评审复核意见。

（五）终审确认。市医保经办机构在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。

第十四条 病例按照分组规则分别入组稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。

（一）高倍率病例

1.稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；

2.稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；

3.稳定病组中基准点数大于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。

（二）低倍率病例稳定病组中费用低于本医疗机构该病组次均住院费用的下限裁剪倍率的病例。

（三）正常倍率病例不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

第十五条 定点医疗机构住院病例的预核点数及预拨点数按以下办法确定。

（一）正常倍率病例预核点数与预拨点数

1.正常倍率病例预核点数为正常倍率病例预拨点数；

2.正常倍率病例预拨点数=基准点数×级别调整系数。

（二）高倍率病例预核点数与预拨点数

1.高倍率病例预核点数=高倍率病例预拨点数+高倍率最高核准点数；

2.高倍率病例预拨点数=基准点数×级别调整系数；

3.高倍率病例最高核准点数=最高核准追加倍数×基准点数；最高核准追加倍数=该病例实际发生医疗费用÷全市所有医疗机构该病组当期次均住院费用-病组上限裁剪倍率。

（三）低倍率病例预核点数与预拨点数

1.低倍率病例预核点数为低倍率病例预拨点数；

2.低倍率病例预拨点数=基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市所有医疗机构该病组当期次均住院费用），最高不超过基准点数×下限裁剪倍率。

（四）整组单议病例预核点数与预拨点数

1.整组单议病例预核点数=整组单议病例预拨点数+整组单议病例最高核准点数；

2.整组单议病例预拨点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组当期次均住院费用×100×70%；

3.整组单议病例最高核准点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组当期次均住院费用×100×30%。

第十六条 对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议，并由市医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议点数。

（一）稳定病组的高倍率病例和非稳定病组、无法分入已有病组的病例、已有病组但我市病例数较少等病例，定期纳入特病单议。年终参考周边地区病例费用对纳入特病单议病组进行考核，严格控制特病单议病组过度医疗。

（二）非稳定病组、无法分入已有病组的病例和已有病组但我市病例数较少（具体例数界值以实际数据测算为准）、组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病组纳入整组单议。

（三）符合纳入特病单议范围的病例，定点医疗机构应在终审确认后5个工作日内向市医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。

第四章 基金结算管理

第十七条 为加快医保基金支付时效，确保医疗机构不垫资，病组点数法付费的年度预算总控额度实行按月预付，通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按一定比例预付给定点医疗机构。

（一）月每点数费用计算

月每点数费用＝（全市所有医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生支出统筹基金+月度住院预算支出统筹基金）÷全市所有医疗机构月度住院月预核总点数。

月度住院预算支出统筹基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定；若该月度住院预算支出统筹基金大于月度住院参保人员实际发生支出统筹基金，该月度住院预算支出统筹基金额度调整为月度住院参保人员实际发生支出统筹基金，当月预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。

（二）月预核总点数计算

1.医疗机构月度预核总点数为所有病例预核点数之和。具体病例预核点数按本实施细则第十五条规定计算。

2.病人出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减前次住院医疗机构该病例获得点数的一半。

3.凡查处违规的病例，扣除相应的点数。

（三）费用拨付

1.每月实际拨付医疗机构费用=月每点数费用×（月度预拨总点数+特病单议核准追加点数）×预拨比例-该月审核扣款-月度其他实际已收总费用。具体病例预拨点数与特病单议核准追加点数，分别按本实施细则第十五条、第十六条规定计算。

2.市医保经办机构在病例分组确认后10个工作日内进行费用拨付。

（四）纳入特病单议病例由市医保经办机构组织专家评审，符合条件的病例点数在评审确认次月追加。

（五）市医保经办机构按需组织对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应点数。

第十八条 清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。市医保经办机构在当年市内住院医疗费用按病组点数法付费的可分配统筹基金总额的范围内，制定年终清算方案。清算并拨付工作应于次年4月底前完成。

（一）年度病组点数法付费统筹支出清算总额=全市定点医疗机构年度统筹支出总控额度-结余医保留用基金金额-不纳入病组点数法付费统筹基金实际支出；其中：按照“结余留用、合理超支分担”激励约束机制的基本原则，全市定点医疗机构年度病组点数法付费统筹支出清算总额与市内参保人员住院统筹基金报销总额相比，出现超支的，按照全市定点医疗机构年度病组点数法付费统筹支出清算总额进行清算；出现结余的，结余医保留用基金金额=（全市定点医疗机构年度病组点数法付费统筹支出清算总额-市内参保人员住院统筹基金报销总额）×15%；不纳入病组点数法付费统筹基金实际支出包括异地联网住院统筹支出、门诊特殊疾病统筹支出等，具体以每年制定的总额控制方案中明确的为准。

（二）年度清算每点数费用计算

1.年度清算每点数费用=(全市定点医疗机构年度病组点数法付费统筹支出清算总额+全市定点医疗机构年度其他实际已收总费用)÷全市定点医疗机构考核后年度病例总点数；其中：全市定点医疗机构年度其他实际已收总费用=全市定点医疗机构年度住院总费用-市内参保人员住院实际发生统筹基金支出，即：全市定点医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用+公务员补助等其他资金支付总费用。

2.全市定点医疗机构考核后年度病例总点数为全市所有纳入病组点数法医疗机构考核后年度病例总点数的总和。

3.每个定点医疗机构考核后年度病例总点数=每个定点医疗机构年度病例总点数×年度考核清算系数。

4.每个定点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度（预拨）总点数全年总和+特病单议核准点数全年总和±全年病组点数调整（补足或扣回）总和-全年违规扣除点数总和。

5. 年度考核清算系数=(年度考核得分+组均医疗费用指标+人次人头比指标+自付比指标+疾病诊治编码数据上传准确率指标)÷5。

（1）年度考核得分对应清算系数以定点医药机构年度考核办法及相关实施细则为准。

（2）组均医疗费用指标=Σ（同级同类医疗机构某病组组均医疗费用÷该院某病组组均医疗费用）÷该院病组数。

（3）人次人头比指标=同级同类医疗机构平均人次人头比÷该院实际人次人头比。

（4）自付比指标=同级同类医疗机构平均自付比÷该院自付比。

（5）疾病诊治编码数据上传准确率指标=（医疗机构疾病诊治编码数据上传准确率÷全市平均的疾病诊治编码数据上传准确率+该院病案填报准确率÷全市平均的病案填报准确率）÷2；其中：医疗机构疾病诊治编码数据上传准确率=该院疾病诊治编码抽查准确例数÷该院抽查总例数×100％；全市平均的疾病诊治编码数据上传准确率＝各医疗机构疾病诊治编码抽查准确总例数÷全市抽查总例数；医疗机构病案填报准确率=该院病案填报准确例数÷该院病案填报总例数×100％；全市平均的病案填报准确率＝各医疗机构病案填报准确总例数÷全市病案填报总例数。若医疗机构疾病诊治编码数据上传准确率低于80%的，按80%作为全市平均的疾病诊治编码数据上传准确率的计算基数。

（5）各定点医疗机构年度考核清算系数低于90%的，按90%计算；高于105%的，按105%计算。

（6）新纳入的市内定点医疗机构，纳入的第一年考核清算系数为1，第二年及以后按本办法的相关规定计算。

（三）医疗机构年终清算拨付费用计算各定点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：

1.定点医疗机构年度清算拨付费用=医疗机构考核后年度应得总费用-全市医疗机构年度其他实际已收总费用-累计月已拨付费用-本机构年度违规扣款总额；

2.定点医疗机构考核后年度应得总费用=医疗机构考核后年度病例总点数×年度清算每点数费用；

3.年度违规扣款滚入下年基金结余。

（四）由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及调整系数。

第五章 医疗服务质量管理

第十九条 定点医疗机构及其医保医师要严格按照卫健部门规定的医疗服务质量要求把握出入院标准，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得推诿病人，严禁“挂名（床）住院”“分解住院”“体检住院”。

第二十条 定点医疗机构及其医保医师对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不得将住院自费费用分解至门诊结算；不得将不满一个疗程且无合理原因、无特殊原因而本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构；不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院病例；不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合。

第二十一条 定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，规范名称按医保部门推广的医保版国际疾病分类（ICD-10）、手术分类（ICD-9-CM）填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第二十二条 强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。市医保经办机构定期组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案按照5-15%的比例进行交叉抽审，必要时可组织专家进行评审。

第二十三条 加强定点医疗机构监管，进一步完善定点医疗机构协议及医保医师协议管理内容，对查实“高套点数”“分解住院”“挂名（床）住院”“体检住院”、不满一个疗程并且无合理原因、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院自费费用分解至门诊结算的病例，将不予结算病例点数，并按照相关规定以及协议约定予以处罚，对涉事医生按《开封市医疗保障协议医师管理暂行办法》的有关规定予以处理。

第二十四条 建立医疗服务质量分析评价考核机制。依据“综合医院医疗质理管理与控制指标”“综合医院评审标准”等卫生行政部门相关质控指标，通过医保智能监管平台以及建立病案填报质量评价信息系统，引入参保人员满意度、病组绩效对比分析、同行评议等评价方式，建立医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的医疗服务质量评价体系，并根据实际运行情况不断调整完善。医疗服务质量分析评价结果满分为100分，评价结果年终向医疗机构公布。医疗服务质量分析评价结果逐步纳入医疗机构年度考核。

第二十五条 探索引入第三方专业服务，建设和持续完善病组分组技术应用能力，增强疑难病案审查力量，不断完善全市智能审核知识体系，提高医疗质量评价指标建模及应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保智能监管和医疗服务质量评价水平。

第二十六条 探索建立包括费用效率指数、药品检查费用占比、人头人次比等指标的费用效率系数，引导医疗机构优化成本结构，提高医院对医保基金使用效率。条件成熟后,住院病例点数计算公式调整为：住院病例点数=基准点数×级别调整系数×费用效率系数。

第二十七条 建立“奖优罚劣”点数调整机制。根据年度考核、服务评价、费用效率等对医疗机构逐步建立完善综合评估办法，扣罚靠后医疗机构点数用于奖励评估结果靠前的医疗机构。

第六章 决策与评估制度

第二十八条 成立DRG工作专家委员会，承担因病组点数法付费工作需要开展的有关评估、评审等工作。成员由定点医疗机构向市医疗保障部门申报，经综合评定后公布。

申报DRG工作专家委员会成员条件如下：（一）市内二级及以上医保定点医疗机构中从事临床学科（包括药剂科）、医疗管理、卫生经济管理、病案管理等工作具有副高级以上专业技术职务或中级职称满5年以上的专业技术人员和医保部门负责人。（二）具有较高的专业技术水平和学术造诣，在本专业学科领域内有一定权威性。（三）热心社会公益事业，工作责任心强，具有较高的职业道德修养，秉公办事，保守秘密。（四）了解基本医疗保险相关政策和DRG业务知识。

第二十九条 为公平、公正、公开评审病组分组工作中特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项，市医保经办机构根据需要，组织开展评估、评审工作。评估专家按评估所需相应专业从医疗保险专家库中抽选，每专业原则上不少于3人。按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。定点医疗机构对评估意见有异议的，可向医疗保障行政部门提出申诉。

第三十条 病组点数法付费工作中的重大事项由市医保经办机构将相关情况报医疗保障行政部门研究决定。

第三十一条 建立完善医保与定点医疗机构的交流沟通机制，及时研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题，并对定点医疗机构进行配套改革提供数据支持。

第七章 附则

第三十二条 本实施细则中涉及定点医疗机构病组基准点数、级别调整系数、费用清算等计算结果，均保留两位小数。

第三十三条 本实施细则从2020年5月1日起试行。

第三十四条 本实施细则由开封市医疗保障局负责解释。