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开封市医疗保障局关于印发《开封市医疗保障市县(区)两级 事权划分意见(试行)》的通知

来源:发布时间:2020-10-27阅读量:0

关于印发《开封市医疗保障市县(区)两级

事权划分意见(试行)》的通知

 

各县(区)医疗保障局、城乡一体化示范区人社局,局机关各科室,市医保中心:

现将《开封市医疗保障市县(区)两级事权划分意见(试行)印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

 

 

 

2020年4月16日

开封市医疗保障市县(区)两级

事权划分意见(试行)

 

为进一步厘清市、县(区)两级医疗保障职责,建立健全事权清晰、权责明确、上下协调、运转高效、执行有力的医疗保障工作机制,依据医疗保障相关法律法规和文件、医疗保障部门“三定方案”,现就市县(区)两级医疗保障事权划分提出如下意见:

一、基本原则

    (一)明确职能,分级负责。坚持以人民健康为中心,完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度,建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平。市县(区)医疗保障部门对已明确规定实施层级管理的事权,要严格从其规定,对未明确的管理事权,按照本《意见》的要求,履行各自应承担的相关职责。

 (二)事权清晰,分工协作。事权划分做到事权实施主体和责任主体明确,确保事有人管、责有人负,着力实现全程无缝衔接。市局重点强化对全市医疗保障工作的宏观管理和对县(区)局工作的检查和指导,侧重规范性文件的出台和全市医疗保障工作的规划,为县(区)局执行监管提供依据。县(区)局要强化执行职责,依法依规加强对定点医药机构的监督检查。树立医疗保障全市“一盘棋”意识,提高医疗保障有效性和公信力。

(三)依法行政,权责一致。坚持法无授权不可为、法定职责必须为。市县(区)在法律法规赋予的职权范围内依法开展医疗保障工作,并承担相应的责任。

二、主要内容

(一)定点医药机构管理

1.市医疗保障部门事权

(1)制定定点医药机构评估和管理办法,负责市区定点医药机构的准入。

(2)定全市定点医药机构设置规划。

(3)拟定定点医药机构和医保医师服务协议。市经办机构负责与市区设置床位定点医疗机构、药品零售连锁企业和二级及以上定点医疗机构医保医师签订服务协议。

(4)负责市区二级及以上医疗机构的日常监督管理。

2.区医疗保障部门事权

(1)配合市医疗保障部门做好定点医药机构的现场评估工作。

(2)区经办机构负责与本行政区域内未设床位定点医疗机构、个体定点零售药店和二级以下定点医疗机构医保医师签订服务协议。

(3)负责本行政区域内二级以下定点医疗机构和定点零售药店的日常监督管理。

3.县医疗保障部门事权

(1)负责本行政区域内定点医药机构的准入。

(2)负责制定本行政区域定点医药机构设置规划。

(3)县经办机构负责与本行政区域内定点医药机构和医保医师签订服务协议。

(4)负责本行政区域定点医药机构的日常监督管理。

(二)医药服务价格管理

1.市医疗保障部门事权

(1)拟定全市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费政策。

(2)负责制定全市公立医疗机构医疗服务价格调整方案。

(3)负责核定全市公立医疗机构病房床位价格和非公立医疗机构病房床位价格备案工作。

(4)负责市区二级及以上定点医疗机构的价格监测与管理。

2.县区医疗保障部门事权

(1)负责贯彻落实上级医药服务价格管理政策。

(2)负责受理本行政区域内除市管(包括驻汴省管、军队)公立医疗机构以外的公立医疗机构的核定病房床位价格申请并进行初审。

(3)负责本行政区域内二级以下(县局负责本行政区域内二级)定点医疗机构的价格监测与管理。

(三)药品和医用耗材招采

1.市医疗保障部门事权

(1)负责制定全市药品和医用耗材招标采购政策并监督实施。

(2)组织编制全市药品和医用耗材集中带量采购目录。

(3)贯彻落实国家组织药品集中采购试点扩围工作,组织全市定点医药机构参加试点扩围,并对市区二级及以上定点医疗机构药品采购使用和回款情况进行监督。

2.县区医疗保障部门事权

(1)负责组织本行政区域内二级以下定点医药机构参加国家组织药品集中采购试点扩围并参加市药品医用耗材集中带量采购联合体。

(2)负责本行政区域内二级以下(县局负责本行政区域内二级)定点医疗机构药品采购使用和回款情况的监督管理。

(四)医保基金支付

1.市医疗保障部门事权

(1)制定全市医保基金总额控制、基金支付和结算管理办法。拟定市区年度总额预付分配方案。

(2)制定全市医保支付方式改革实施方案并组织实施。

2.县区医疗保障部门事权

(1)负责落实上级基金支付和结算政策,组织本行政区域内定点医疗机构积极参与医保支付方式改革。

(2)县局负责拟定本地年度总额预付分配方案。

(五)待遇保障

1.市医疗保障部门事权

(1)拟订全市医疗保障、生育保险筹资和待遇政策,实现政策落实在医保信息系统的参数调整;统筹确定城乡医疗保障待遇标准;统筹推进多层次医疗保障体系建设。

(2)建立健全医疗保险关系转移接续制度。

2.县区医疗保障部门事权

(1)落实辖区医疗保障、生育保险筹资和待遇政策,统计上报政策执行情况;落实统一的城乡医疗保障待遇标准;落实基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、政府托底救助等多层次医疗保障制度。

(2)负责本辖区范围内包括但不仅限于上述类别特殊群体人员的医保关系转移接续登记及待遇享受。

(六)医保扶贫工作

1.市医疗保障部门事权

(1)传达上级医疗保障扶贫精神及工作要求。

(2)拟定医保扶贫政策、建立调整医保扶贫信息系统、建立相关制度。

(3)交办、督导县区医保扶贫工作。

       2.县区医疗保障部门事权

(1)落实医保扶贫政策。

(2)完成辖区贫困人口筹资应保尽保、待遇享受应享尽享。

(3)完成上级交办的督办事项和整改落实工作。

(七)医保基金监督检查工作

1.市医疗保障部门事权

(1)拟订全市医疗保障基金监督管理办法并组织实施。

(2)拟定全市纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用监督检查规划,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(3)拟订全市范围内对定点医药机构的飞检、抽查等监督检查工作计划、方案,并组织实施。

(4)负责配合国家局、省局飞行检查、监督抽查等工作。

(5)负责对县区局定点医药机构监督检查工作进行督导考核。

(6)负责对全市各项检查工作数据统计上报工作。

2.县区医疗保障部门事权

(1)根据有关规定和上级部门的要求,负责制定本行政区域基金监管监督检查计划,并组织实施。

(2)委派人员配合省、市局飞行检查、监督抽查等监督检查工作。

(3) 按照区域管辖的原则,承担辖区内定点医药机构的日常监督检查、行政执法、辖区内抽查、专项检查、信息数据统计上报、宣传引导及督促整改落实工作等职责。

(4)各统筹地区按区域管辖对医疗机构的监管范围包括职工医保和城乡居民医保,以及本统筹区域以外就医参保人员的医疗服务行为。

(八)投诉举报(含咨询)工作

1.市医疗保障部门事权

(1)负责对投诉举报的案件依照区域管辖的原则按程序进行转办。

(2)负责对国家局省局交办的案件按要求进行办理或转交县区局办理。

(3)负责对国家局省局移交或转办的案件办理情况进行监督、指导,按要求及时上报。

(4)负责对涉嫌违法行为发生地有争议的案件进行指定管辖。

2.县区医疗保障部门事权

(1)负责统筹区内的投诉举报的受理、查处及反馈工作。

(2)负责上级部门交办、转办、指定案件的查处及反馈工作。

(3)负责其他县区医保局及本级其它单位移交的案件查处工作。

以上意见如有与国家法律法规和上级政策有违背情况,以国家法律法规和上级政策为准。

 

 

 

开封市医疗保障局办公室                2020416日印发