开封市医疗保障局

关于印发《开封市医疗保障经办机构审核结算专项治理工作方案》的通知

各县（区）医疗保障局、城乡一体化示范区人力资源和社会保障局、各级医保经办机构：

为贯彻落实全国医疗保障经办机构审核结算专项治理工作会议精神，规范完善医疗保障基金审核结算管理，根据《国家医疗保障局办公室关于开展规范医疗保障经办机构审核结算专项治理工作的通知》（医保办发〔2020〕40号）、《河南省医疗保障局关于印发<河南省医疗保障经办机构审核结算专项治理工作方案>的通知》（豫医保办〔2020〕45号）要求，结合我市医疗保障经办工作业务实际，制定《开封市医疗保障经办机构审核结算专项治理工作方案》（以下简称《方案》），现印发给你们，请按照《方案》要求，认真组织开展本县区医疗保障经办机构审核结算专项治理工作。请各县区于2020年9月24日前将专项治理工作负责人、联络员名单及联系方式上报开封市医疗保障局。

各县区专项治理工作中如遇到重大问题，请及时向开封市医疗保障局报告。

联 系 人：马垚垚

联系电话：23381675  13693908008

                                  2020年9月23日

开封市医疗保障经办机构审核结算专项治理

工 作 方 案

为做好我市医疗保障经办机构审核结算专项治理工作，促进医疗保障基金审核结算规范化管理，提高医疗保障基金使用效益，根据《国家医疗保障局办公室关于开展规范医疗保障经办机构审核结算专项治理工作的通知》（医保办发〔2020〕40号）、《河南省医疗保障局关于印发<河南省医疗保障经办机构审核结算专项治理工作方案>的通知》（豫医保办〔2020〕45号）要求，结合我市医疗保障经办工作业务实际，制定本方案。

一、目标任务

此次专项治理工作以规范医疗保障基金审核结算为重点，通过开展自查自纠，进一步完善规章制度、加强协议管理、规范基金审核结算、优化公共服务，强化医保经办人员责任担当意识，恪尽职守，牢牢守住医保基金安全第一道防线。实现医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控、事后监督转变，从单一审核结算向审核结算监督、管理、服务相结合转变，不断提升全市医疗保障经办管理服务工作科学化、规范化、精细化水平。

二、重点内容

此次专项治理工作主要围绕《医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单》（见附件）开展，内容包括内部控制与管理、基金财务管理、费用审核、结算支付、待遇稽核、年终考核等六个方面。

（一）内部控制与管理。包括；机构职能是否整合到位，内部控制制度是否完善，内控制度与内控监督考核相对应的激励约束机制是否健全。

（二）基金财务管理。包括：基金财务会计制度、基金安全和风险管理制度执行是否到位，监督机制是否健全。

（三）费用审核。包括：审核制度是否健全，是否做到初审全覆盖，抽查比例是否符合规定，是否开展智能审核。

（四）结算支付。包括：总额预算下复合方式付费、预算制度、协商流程是否健全合理，是否按协议足额及时结算。

（五）待遇稽核。包括：是否制定年度稽核方案，稽核程序是否规范，是否依法依规开展日常稽核和专项稽核，稽核结果处理是否合法合规合理。

（六）年终考核。包括：考核制度、考核标准是否健全合理，考核结果是否应用到位。

三、工作安排

按照国家、省医疗保障局专项治理工作安排部署，我市医疗保障经办机构审核结算专项治理工作共分为自查自纠和市局检查两个阶段。具体时间安排如下：

（一）自查自纠阶段（2020年9月25日前）。市、县（区）医疗保障局要按照《方案》要求，组织所属医疗保障经办机构对照《医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单》逐项开展自查，自查业务范围为2018年1月1日至2020年8月31日期间的医疗保障基金审核结算业务。自查结束后，市、县（区）医疗保障局根据自查结果认真填写《医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单》，撰写医疗保障经办机构基金审核结算专项治理自查报告（内容包括：自查组织开展情况、存在问题、问题原因、整改措施和工作建议等）。各县区医疗保障局务必于9月24日前将《医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单》和专项治理工作自查报告以纸质和电子文档形式报市医疗保障局。

（二）市局检查阶段（2020年9月30日前）。根据自查情况，市医疗保障局组织对市、县（区）医疗保障经办机构专项治理自查自纠情况进行检查，根据检查情况，填报全市《医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单》，撰写全市医疗保障审核结算专项治理工作报告，迎接省局及国家局专项检查。

四、工作要求

（一）提升政治站位，加强组织领导。开展医疗保障经办机构审核结算专项治理，是加强医疗保障经办服务规范管理和确保医保基金安全、提高医保基金使用效益的重要举措。市、县（区）医疗保障局要提升政治站位，高度重视，切实加强对专项治理工作的组织领导，指导和督促所属医疗保障经办机构开展好专项治理工作，确保专项治理工作取得实效。各级医疗保障经办机构作为专项治理工作的主体责任单位，要充分认识专项治理工作的重要意义，切实提高宗旨意识，强化使命担当，通过开展专项治理工作加强和完善自身建设，确保按时完成专项治理工作。

（二）锤炼干部队伍，完善内控制度。市、县（区）医疗保障局要加强医疗保障经办服务队伍建设，通过开展思想政治教育、政策业务培训和岗位练兵、技能比武等活动，锤炼和提升医疗保障经办服务队伍服务能力，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的经办服务队伍，加快构建统一高效的医疗保障经办管理体系。要理顺医疗保障行政监管与医疗保障经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，做好工作衔接；落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核的工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构进行风险评估，筑牢基金监管内控防线。加强医疗保障经办机构纪律作风建设和内控制度建设，教育引导医疗保障经办服务人员严格执行廉政纪律和财经纪律，坚决杜绝经办服务人员“吃拿卡要”“监守自盗”“内外勾结”等违法行为。

（三）规范业务管理，接受社会监督。市、县（区）医疗保障部门要深入分析医疗保障审核结算工作中存在的问题和不足，有针对性地制定完善审核结算相关制度。要将此次专项治理工作与建立统一规范的医疗保障经办服务事项清单制度紧密结合，按照《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发（2020〕18号）、《河南省医疗保障局关于印发<河南省医疗保障经办机构审核结算专项治理工作方案>的通知》（豫医保办〔2020〕45号）要求，全面实施清单制度。要向社会全面公开政务服务事项清单办理事项和办理时限等，自觉接受参保服务对象、定点医药机构等社会监督。

（四）认真开展自查，落实整改责任。市、县（区）医疗保障经办机构要认真开展医保基金审核结算自查自纠，重点治理新冠肺炎确诊和疑仪患者医疗费用结算不及时、内控制度不健全、费用审核覆盖不全面、基金支付不及时、履约检查不到位，以及违规支取医保基金和拖欠定点医药机构费用等问题。要坚持以问题为导向，针对自查发现的问题提出切实有效的整改措施，逐条逐项抓好整改落实。对自查工作中发现的懒政怠政、谎报瞒报，以及“吃拿卡要”“监守自盗”“内外勾结”等问题，要依规依纪依法进行严肃处理。

附件：医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单

附件：

医疗保障经办机构基金审核结算规范要点清单

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