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开封市医疗保障局关于公开征求《开封市医疗保障定点零售药店信用评价管理暂行办法(试行)》(征求意见稿)意见的公告

来源:发布时间:2021-04-06阅读量:0

开封市医疗保障局 

关于公开征求《开封市医疗保障定点零售药店信用评价管理暂行办法(试行)》(征求意见稿)意见的公告

为保障医疗保障基金安全运行,增强零售药店医保诚信服务意识,倡导诚实守信,营造良好的社会信用环境,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令3号)、《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17 号)、《开封市医疗保障信用管理暂行办法》(汴医保〔2020〕82号)等有关规定,市医疗保障局研究起草了本暂行办法征求意见稿。现面向社会征求意见,若有意见或建议,请于2021年4月12日之前发送至市医保局邮箱kfybjjjg@163.com 


联系电话:0371-22915286

联 系 人:张 敬

 

开封市医疗保障局

2021年4月6日

  





开封市医疗保障定点零售药店信用评价管理

暂行办法(试行)

(征求意见稿)

 

第一章 总  则

第一条 为保障医疗保障基金安全运行,增强定点零售药店医保诚信服务意识,倡导诚实守信,营造良好的社会信用环境,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令3号)、《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17 号)、《开封市医疗保障信用管理暂行办法》(汴医保〔2020〕82号)等有关规定,制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法适用于本市行政区域内与医疗保障部门签订医保定点协议的零售药店的信用承诺、信用归集、信用评价、评价应用、信用修复和监督管理等信用管理工作。

 

第二章 信用承诺

第三条 医疗保障信用承诺,是指信用主体应知晓医疗保障 相关法律、法规、规定和协议,并以规范形式向社会作出公开承 诺,自我约束、诚信合规。信用承诺将纳入信用主体的信用档案,通过“信用开封”网站等渠道公示,接受社会监督。

第四条 信用承诺主要内容包括:

(一)承诺严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定,在提供医疗服务、药品销售等过程中,全面履行应尽诚信服务的责任和义务,合规使用医保基金、合理享受医保待遇

(二)承诺提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效,并对所提供的资料真实性负责

(三)承诺积极参与开封市医疗保障信用体系建设,自觉遵守有关信用体系建设的规章制度;

(四)承诺自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督,积极履行社会责任

(五)承诺内容向社会公开。

 

第三章 信息归集

第五条 信用主体信用信息包括:

(一)机构类信用主体的法定名称和统一社会信用代码;

(二)信用主体遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、 规章、政策规定和协议履约的相关信息;

(三)信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章 或服务协议等,受到县级以上医疗保障部门处理的违法违规信息,以及经有关部门认定的其他违法违规信息;

(四)自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督,积极履 行社会责任的相关信息。

第六条 医疗保障信用信息管理平台以数据和应用标准化 为原则,围绕信用评价、管理的全流程,整合医疗保障领域各种 信用信息资源,建立健全医疗保障信用信息数据库,设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用记录、管理模块,实现信用信息 的电子化采集、记录、存储和应用。

第七条 建立对违法违规行为的举报奖励制度。将医疗保障领域的各类行为放在社会监督之中,鼓励社会各界对医疗保障信用主体的违法违规行为予以举报,并严格落实奖励制度,保护举报人的合法权益。

第八条 根据信用评价标准要求,各级医疗保障部门及其授权机构依据司法处理、行政处理、协议处理和基金运行等情况,归集信用评价指标的相关信息;各类信用主体负责提供评价指标要求的基础信息;其他部门评价和社会评价通过共享机制进行归集。

第九条 医疗保障部门对各类信用主体的信用信息进行认 定、采集、审核、更新,并对其真实性、完整性和及时性负责。

第十条 信息归集以自然年度为周期。医疗保障部门建立统一的信用信息归集制度和信用档案。

 

第四章 信用评价

第十一条 定点零售药店信用评价以自然年度为评价周期,医疗保障部门从协议履行、基金监管、满意度评价和社会信用四个维度分设一、二、三级指标,开展综合评价。

第十二条 定点零售药店信用评价实行百分制。根据零售药店自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、指标权重,采用直接打分、分档打分等打分方法,详见附件1。

第十三条 根据信用积分确定等级,信用等级统一划分为A、B、C、D四级。其中总分值在95分(含)以上的,评定为A级,表示信用优秀;分值为85(含)-95分的,评定为B级,表示信用良好;分值为75(含)-85分的,评定为C级,表示信用一般;分值为75分以下的,评定为D级,表示信用不佳。

第十四条 医疗保障部门对零售药店的评价结果进行公示,公示期为5个工作日。定点零售药店对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉,说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实,并于15个工作日内给予回复。

第十五条 定点零售药店在信用等级评定中因违法违规被医疗保障部门解除协议的,信用评价直接计入最低等级。定点零售药店因自身原因暂停经营引起的解除协议,不纳入评价。

第十六条 定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的,信用评价直接计入最低等级。

 

第五章 评价应用

第十七条 各级医疗保障行政部门根据评定信用等级情况,按照本章规定对不同信用等级的定点零售药店进行管理。

第十八条 对评为A级的定点零售药店按下列规定进行管理:

(一)每月医保基金不高于96%进行拨付,剩余的4%作为预留服务质量保证金;

(二)根据基金监管政策,适度降低稽核检查抽查比例和频次;

(三)其他鼓励性措施。

第十九条 对评为B级的定点零售药店按下列规定进行管理:

(一)每月医保基金不高于95%进行拨付,剩余的5%作为预留服务质量保证金;

(二)根据基金监管政策,按正常比例和频次进行稽核检查。第二十条 对评为C级的定点零售药店按下列规定进行管理:

(一)每月医保基金不高于93%进行拨付,剩余的7%作为预留服务质量保证金;

(二)根据基金监管政策,适度加大稽核检查抽查比例和频次

第二十一条 对评为D级的定点零售药店按下列规定进行管理:

(一)每月医保基金不高于90%进行拨付,剩余的10%作为预留服务质量保证金;

(二)根据基金监管政策,高度加强稽核检查抽查比例和频次;

(三)其他惩戒性措施。

第二十二条 将信用评价结果纳入开封市信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照有关规定实施联合惩戒。

 

   第六章 信用修复

第二十三条 建立信用修复制度,引导和督促失信主体积极 主动改正医疗保障失信行为,消除不良影响,重塑主体信用。

第二十四条 符合信用修复规定的失信医保信用主体,可按 《开封市医疗保障信用修复管理暂行办法》(汴医保〔2020〕83号),在规定的期限内,按规定的程序向医保部门提出书面信用修复申请。

 

第七章 监督管理

第二十五条 医疗保障部门建立定点零售药店信用档案,公布定点零售药店的信用等级评定办法,并提供查询服务。

第二十六条 从事信用管理的工作人员应当依法履职,确保定点零售药店隐私信息安全,维护其合法权益,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,保障信用管理工作的真实性、安全性、公正性。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式,损害信用主体合法权益的相关责任人,将通报有关部门,依法追究相关责任。

 

第八章 附  则

第二十七条 本暂行办法由开封市医疗保障局负责解释。

第二十八条 本暂行办法自发布之日起实施。

 

附件:1.开封市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册(定点零售药店)

2.信用承诺书

 

 

 

 

 

 

附件1:

开封市医疗保障基金监管信用评价指标

操作手册

(定点零售药店)

 

一、指标选取原则

(一)聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金,反映定点零售药店基金使用情况,遏制过度医疗、虚假医疗等行为。

(二)覆盖全面。评价范围包括协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等维度,全面反映定点零售药店的履约意愿、能力和结果。

(三)优化选取。指标数量适中,计算方法精简,体现客观公正,具有动态调整空间。

(四)采集便捷。符合定点零售药店实际情况,便于操作和评价结果得出。

二、评分方法说明

1.直接打分

按各项指标评分标准,根据公式直接计算得分。

2.分档打分

按各项指标评分标准,采取多档分段,分别赋分。

三、指标体系

(一)指标体系汇总

表1:开封市医疗保障基金监管信用评价指标(定点零售药店)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

开封市医疗保障基金监管信用评价指标

(定点零售药店)

一级指标

二级指标

指标权重

三级指标

定义

评分标准(每项百分制)

计算方法

指标采集渠道

1.协议履行
  (40%)

(1)
  基础管理

1.0%

1

变更备案

定点零售药店名称、执业地址等发生变化时,及时向医疗保障部门提供相关材料备案,申请变更。

经药品监管部门批准后30日内,未及时向医保部门申请变更,该项不得分。

分档打分

日常检查

1.0%

2

宣传咨询

向社会宣传医疗保障政策、信用体系建设等内容,为参保人员提供政策咨询、查询服务。

开展医疗保障政策、信用体系建设等宣传,并提供相关咨询服务,并及时更新宣传内容。缺一项,不得分。

分档打分

日常检查

1.0%

3

标识标牌

在显要位置悬挂统一标识的定点零售药店标牌。

未在本机构显要位置悬挂医保标识标牌,扣50分;未按要求公示国家医疗保障局其它要求公示内容,扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

1.0%

4

举报投诉

在服务场所设立举报投诉窗口(台)、电话、信箱等设施并有明显标识,及时妥善处理参保人员举报投诉。

查看举报投诉窗口(台)、电话、信箱等设施情况;查看定期公布举报投诉处理情况。缺一项,不得分。

分档打分

日常检查

1.0%

5

配合检查

配合医疗保障部门或委托第三方开展的监督检查,并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

未按要求提供医保监管信息资料;不配合监督检查;提供虚假资料。每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

1.0%

6

药品售价标签管理

药品价格标签齐全。

发现药品价格标签不齐全的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

1.0%

7

教育培训

有组织、有计划开展工作人员医德医风、行业自律教育,进行医疗保障政策和管理要求培训。

无培训学习记录,扣30分;抽查4名工作人员,对医保政策回答不正确的,每人扣10分;错误解答、宣传医保政策,造成不良影响,扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

1.0%

8

创新医疗保障管理

开展医疗保障管理创新性工作,加强参保人就医管理,维护基金安全。

被医疗保障部门选为试点且配合医疗保障管理部门开展创新工作的,每项加50分。

分档打分

日常检查

2.0%

9

药师在岗

营业时间内药师在岗。

检查或举报投诉中,发现营业时间内药师未在岗的,每人次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

10

医保药师管理

需配备执业药师,并及时新增、注销医保药师变更情况。

未能完整、准确、及时备案医保药师变更情况的,扣50分;不配合医保部门对医保药师的管理,扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(2)
  信息管理

1.0%

11

监控设备

按医保协议配备视频监控设备。

未按照医保协议要求安装或使用视频监控设备,发现一次该项不得分。

分档打分

日常检查

1.0%

12

系统对接

具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算。

未按照要求实现与医保信息系统有效对接,该项不得分。

分档打分

日常检查

2.0%

13

数据上传

定点零售药店按标准将医疗保障部门需要和要求的数据信息传输至医疗保障信息系统。

每例上传信息数据不全面、人为缺项的,扣20分;每例上传信息数据不准确、故意造假的,扣40分;每例上传信息数据不及时的,扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(3)
  财务管理

1.0%

14

票据管理

执行票据管理办法,规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节。

未规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节的,每次扣20分;未规范使用电子票据的,每次扣20分;                                                                                                                                                       因财务管理不规范导致监督检查不能顺利进行的,本项扣100分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

15

库存审计

柜上药品与系统库存保持一致。

发现柜上药品与系统库存不一致的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

16

财务记录

按照规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关资料。

业务往来记录不完整的,每次扣20分;                                                                                                                                                                                                            未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关材料,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(4)
  药品管理

2.0%

17

处方药管理

配售处方药需要凭借处方。

发现处方药不开处方刷医保卡现象的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

18

超量售药

医保卡日刷卡额度不得超过500元;若超过500元需审批。

发现医保卡日刷卡额度超过500元未审批的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

19

非医药商品

陈列或经营生活用品、化妆品和食品等非医药相关商品的。

检查或举报投诉中,发现陈列或经营生活用品、化妆品和食品等非医药相关商品的每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

20

药品限价

违反国家物价政策,售出药品价格不得超过国家或本省规定最高限价。

发现药品价格超过规定最高限价的,每次每项扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

21

串换药品

“以药代药”、“以物充药”、“以药兑现”行为。

检查或举报投诉中,发现存在药品串换现象的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

22

药品安全

售卖劣药(假冒、过期、变质或未经药监部门批准、回流药品)

发现售卖劣药(假冒、过期、变质或未经药监部门批准、回流药品)的,每次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(5)
  医疗管理

2.0%

23

处方量

定点零售药店的门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量,原则上每张处方药品不超过3种。对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过1个月量。中草药不超过五剂,每张中药饮片处方用药原则控制在15味药以内,特殊病种控制在20味以内,并严格掌握贵稀药材使用指征。特殊情况:两病人员,处方量可以最长延长到2个月。

检查或举报投诉中,发现不合格的情形,每次每项扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(6)
  结算管理

1.0%

24

费用清单

向参保人员提供购药费用清单,并承担解释责任。

准确、及时向参保人员提供费用清单。未提供或对参保人疑问不予解答的,每次扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

25

身份识别

核验参保人员医疗保障有效凭证,做到人证相符。

检查或举报投诉中,发现未做到人证相符的,每人次扣20分;因工作失误造成冒用、盗用,造成医保基金损失的,每人次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

26

留置、押放社会保障卡

留置、押放社会保障卡。

检查或举报投诉中,发现留置、押放社会保障卡的,每次扣20分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.基金监管
  (35%)

(1)
  一般处理

2.0%

27

警告

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门警告的,每次扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

2.0%

28

通报

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门通报的,每次扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

3.0%

29

约谈

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门约谈的,每次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

3.0%

30

整改

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门责令整改的,每次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(2)
  费用处理

3.0%

31

追回费用

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门追回费用,按金额扣分。
  0-1000元(含),扣20分;
  1000元-5000元(含),扣50分;
  5000元-10000元(含),扣80分;
  10000元以上不得分。

分档打分

日常检查

3.0%

32

拒付费用

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门拒付费用,按金额扣分。
  0-1000元(含),扣20分;
  1000元-5000元(含),扣50分;
  5000元-10000元(含),扣80分;
  10000元以上不得分。

分档打分

日常检查

4.0%

33

罚款

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门罚款,按罚款额度扣分。
  0-1000元(含),扣20分;
  1000元-5000元(含),扣50分;
  5000元-10000元(含),扣80分;
  10000元以上不得分。

分档打分

日常检查

(3)
  协议处理

3.0%

36

医保药师处理

医保药师因违规原因被医疗保障部门处理。

被暂停或中止处方权的,每人次扣20分;取消医保药师资格的,每人次扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

6.0%

34

中止协议

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

被医疗保障部门中止协议的,每次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

-

35

解除协议

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

因违法违规被医疗保障经办部门解除协议的,直接计入信用等级最低级。定点零售药店因自身原因暂停经营引起的解除协议,不纳入评价。

分档打分

日常检查

(4)
  司法处理

6.0%

37

欺诈骗保

定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。

工作人员因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任,每人次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

3.满意度评价
  (15%)

(1)
  患者评价

10.0%

38

参保人满意度

通过线上形式调查患者对药店环境、药品价格、工作人员服务态度等进行满意度调查。

评价问卷总得分=(开封参保人评价问卷总得分*N+非开封参保人评价问卷总得分)/(开封参保人评价问卷数量*N+非开封参保人评价问卷数量)
  每张调查问卷满分为100分。

直接打分

满意度评价系统

(2)
  舆情评价

5.0%

39

负面媒体报道

媒体报道关于医疗保障工作的情况。

被媒体曝光造成不良影响的,一次扣30分。

分档打分

日常检查

4.社会信用
  (10%)

(1)
  行政处理

5.0%

40

行政处罚

被政府有关行政部门给予行政处罚情况。

被政府及各组成部门给予行政处罚的案件数量,每案件扣20分;零售药店法人代表或直接责任人被处以行政拘留的,每案件扣30分。扣完为止。

分档打分

日常检查

(2)
  失信被执行人

-

41

失信被执行人

定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。

定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的,信用评价直接计入最低等级。

分档打分

信用开封

(3)
  违规移交情况

5.0%

42

违规移交情况

涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交情况。

涉嫌犯罪或违反其他法律法规的,每移交一次扣50分。扣完为止。

分档打分

日常检查

一级指标:
  合计:4项

二级指标
  合计:15项

100.0%


三级指标
  合计:42项





 

 


(二)指标解释

1.协议履行(40%)

1.1基础管理

1.1.1变更备案

定义:定点零售药店名称、执业地址等发生变化时,及时向医疗保障部门提供相关材料备案,申请变更。

评分标准:经药品监管部门批准后30日内,未及时向医保部门申请变更,该项不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.2宣传咨询

定义:向社会宣传医疗保障政策、信用体系建设等内容,为参保人员提供政策咨询、查询服务。

评分标准:开展医疗保障政策、信用体系建设等宣传,并提供相关咨询服务,并及时更新宣传内容。缺一项,不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.3标识标牌

定义:在显要位置悬挂统一标识的定点零售药店标牌。

评分标准:未在本机构显要位置悬挂医保标识标牌,扣50分;未按要求公示国家医疗保障局其它要求公示内容,扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.4举报投诉

定义:在服务场所设立举报投诉窗口(台)、电话、信箱等设施并有明显标识,及时妥善处理参保人员举报投诉。

评分标准:查看举报投诉窗口(台)、电话、信箱等设施情况;查看定期公布举报投诉处理情况。缺一项,不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.5配合检查

定义:配合医疗保障部门或委托第三方开展的监督检查,并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

评分标准:未按要求提供医保监管信息资料;不配合监督检查;提供虚假资料。每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.6药品售价标签管理

定义:药品价格标签齐全。

评分标准:发现药品价格标签不齐全的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.7教育培训

定义:有组织、有计划开展工作人员医德医风、行业自律教育,进行医疗保障政策和管理要求培训。

评分标准:无培训学习记录,扣30分;抽查4名工作人员,对医保政策回答不正确的,每人扣10分;错误解答、宣传医保政策,造成不良影响,扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.8创新医疗保障管理

定义:开展医疗保障管理创新性工作,加强参保人就医管理,维护基金安全。

评分标准:被医疗保障部门选为试点且配合医疗保障管理部门开展创新工作的,每项加50分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.9药师在岗

定义:营业时间内药师在岗。

评分标准:检查或举报投诉中,发现营业时间内药师未在岗的,每人次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.1.10医保药师管理

定义:需配备执业药师,并及时新增、注销医保药师变更情况。

评分标准:未能完整、准确、及时备案医保药师变更情况的,扣50分;不配合医保部门对医保药师的管理,扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.2信息管理

1.2.1监控设备

定义:按医保协议配备视频监控设备。

评分标准:未按照医保协议要求安装或使用视频监控设备,发现一次该项不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.2.2系统对接

定义:具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算。

评分标准:未按照要求实现与医保信息系统有效对接,该项不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.2.3数据上传

定义:定点零售药店按标准将医疗保障部门需要和要求的数据信息传输至医疗保障信息系统。

评分标准:每例上传信息数据不全面、人为缺项的,扣20分;每例上传信息数据不准确、故意造假的,扣40分;每例上传信息数据不及时的,扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.3财务管理

1.3.1票据管理

定义:执行票据管理办法,规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节。

评分标准:未规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节的,每次扣20分;未规范使用电子票据的,每次扣20分;                                                                                                                                                       因财务管理不规范导致监督检查不能顺利进行的,本项扣100分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.3.2库存审计

定义:柜上药品与系统库存保持一致。

评分标准:发现柜上药品与系统库存不一致的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.3.3财务记录

定义:按照规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关资料。

评分标准:业务往来记录不完整的,每次扣20分;                                                                                                                                                                                                          未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关材料,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4药品管理

1.4.1处方药管理

定义:配售处方药需要凭借处方。

评分标准:发现处方药不开处方刷医保卡现象的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4.2超量售药

定义:医保卡日刷卡额度不得超过500元;若超过500元需审批。

评分标准:发现医保卡日刷卡额度超过500元未审批的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4.3非医药商品

定义:陈列或经营生活用品、化妆品和食品等非医药相关商品的。

评分标准:检查或举报投诉中,发现陈列或经营生活用品、化妆品和食品等非医药相关商品的每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4.4药品限价

定义:违反国家物价政策,售出药品价格不得超过国家或本省规定最高限价。

评分标准:发现药品价格超过规定最高限价的,每次每项扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4.5串换药品

定义:“以药代药”、“以物充药”、“以药兑现”行为。

评分标准:检查或举报投诉中,发现存在药品串换现象的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.4.6药品安全

定义:售卖劣药(假冒、过期、变质或未经药监部门批准、回流药品)

评分标准:发现售卖劣药(假冒、过期、变质或未经药监部门批准、回流药品)的,每次扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.5医疗管理

1.5.1处方量

定义:定点零售药店的门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量,原则上每张处方药品不超过3种。对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过1个月量。中草药不超过五剂,每张中药饮片处方用药原则控制在15味药以内,特殊病种控制在20味以内,并严格掌握贵稀药材使用指征。特殊情况:两病人员,处方量可以最长延长到2个月。

评分标准:检查或举报投诉中,发现不合格的情形,每次每项扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.6结算管理

1.6.1费用清单

定义:向参保人员提供购药费用清单,并承担解释责任。

评分标准:准确、及时向参保人员提供费用清单。未提供或对参保人疑问不予解答的,每次扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.6.2身份识别

定义:核验参保人员医疗保障有效凭证,做到人证相符。

评分标准:检查或举报投诉中,发现未做到人证相符的,每人次扣20分;因工作失误造成冒用、盗用,造成医保基金损失的,每人次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

1.6.3留置、押放社会保障卡

定义:留置、押放社会保障卡。

评分标准:检查或举报投诉中,发现留置、押放社会保障卡的,每次扣20分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.基金监管(35%)

2.1一般处理

2.1.1警告

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门警告的,每次扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.1.2通报

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门通报的,每次扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.1.3约谈

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门约谈的,每次扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.1.4整改

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门责令整改的,每次扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.2费用处理

2.2.1追回费用

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门追回费用,按金额扣分。0-1000元(含),扣20分;1000元-5000元(含),扣50分;5000元-10000元(含),扣80分;10000元以上不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.2.2拒付费用

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门拒付费用,按金额扣分。0-1000元(含),扣20分;1000元-5000元(含),扣50分;5000元-10000元(含),扣80分;10000元以上不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.2.3罚款

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门罚款,按罚款额度扣分。0-1000元(含),扣20分;1000元-5000元(含),扣50分;5000元-10000元(含),扣80分;10000元以上不得分。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.3协议处理

2.3.1医保药师处理

定义:医保药师因违规原因被医疗保障部门处理。

评分标准:被暂停或中止处方权的,每人次扣20分;取消医保药师资格的,每人次扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.3.2中止协议

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:被医疗保障部门中止协议的,每次扣50分。扣完为止。

计算方法:直接打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.3.3解除协议

定义:对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

评分标准:因违法违规被医疗保障经办部门解除协议的,直接计入信用等级最低级。定点零售药店因自身原因暂停经营引起的解除协议,不纳入评价。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

2.4司法处理

2.4.1欺诈骗保

定义:定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。

评分标准:工作人员因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任,每人次扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标采集渠道:日常检查。

3.满意度评价(15%)

3.1患者评价

3.1.1参保人满意度

定义:通过线上形式调查患者对药店环境、药品价格、工作人员服务态度等进行满意度调查。

评分标准:评价问卷总得分=(开封参保人评价问卷总得分*N+非开封参保人评价问卷总得分)/(开封参保人评价问卷数量*N+非开封参保人评价问卷数量)每张调查问卷满分为100分。

计算方法:直接打分。

指标采集渠道:满意度评价系统。

3.2舆情评价

3.2.1负面媒体报道

定义:媒体报道关于医疗保障工作的情况。

评分标准:被媒体曝光造成不良影响的,一次扣30分。

计算方法:分档打分。

指标来源:日常检查。

4.社会信用(10%)

4.1行政处理

4.1.1行政处罚

定义:被政府有关行政部门给予行政处罚情况。

评分标准:被政府及各组成部门给予行政处罚的案件数量,每案件扣20分;零售药店法人代表或直接责任人被处以行政拘留的,每案件扣30分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标来源:日常检查。

4.2失信被执行人

4.2.1失信被执行人

定义:定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。

评分标准:定点零售药店或其法人被计入公共信用系统失信“黑名单”的,信用评价直接进入最低等级。

计算方法:分档打分。

指标来源:日常检查。

4.3违规移交情况

4.3.1违规移交情况

定义:涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交情况。

评分标准:涉嫌犯罪或违反其他法律法规的,每移交一次扣50分。扣完为止。

计算方法:分档打分。

指标来源:日常检查。


 

附件2:

信用承诺书

 

开封市医疗保障局:

本单位                          ,统一社会信用代码                  ,地址                            ,法定代表人                    。现向贵局郑重承诺:

本单位及法定代表人承诺了解掌握并遵照《中华人民共和国社会保险法》和《开封市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》、《开封市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》等法律法规及相关政策,同时遵守以下承诺:

1.承诺严格遵守国家法律、法规、规章和医保定点协议等政策规定,在为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务过程中,全面履行应尽诚信服务的责任和义务,合规使用医保基金、合理享受医保待遇

2.承诺提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效,并对所提供的资料真实性负责

3.承诺积极参与开封市医疗保障信用体系建设,自觉遵守有关信用体系建设的规章制度;

4.承诺自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督,积极履行社会责任

5.承诺内容向社会公开。

 

 承诺人(签字):               单位(盖章):

 

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