一、政策实施的背景

开封市实施按DRG付费支付方式改革提前实现国家“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”区域全覆盖、定点医疗机构全覆盖、医保基金全覆盖、病种全覆盖四个全覆盖目标。DRG付费覆盖市本级及市域内9个县区；基金占比达到88.86%以上；除108个单病种、14个日间手术病种和27个中医日间病房病种以外的其他病种均按DRG支付，覆盖率达95.63%以上。

DRG付费改革促使全市定点医疗机构向精细化管理模式和以质效为前提的分配方式转变，主动推进医疗质量、DRG付费、经济运行效率、绩效考核等工作融合管理。各项指标趋向向好。三级医疗机构的CMI由0.97上升至1.16、次均费用下降11.34%、平均住院日下降10%；二级医疗机构的CMI由0.73上升至0.83、次均费用下降8.27%、平均住院日下降1.63%。

在取得成绩的同时，定点医疗机构在实行DRG过程中也出现了低病高编、健康体检住院、挂名（床）住院、分解住院、不符合入院指征住院、住院费用分解至门诊结算、推诿危重病人、医疗服务不足、虚假医疗等违规异化行为。

为提升按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG付费”）的异化医疗行为监督效能，健全绩效管理与运行监测机制，根据《医疗保障基金使用监管条例》、《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》等规定，结合我市实际，制定本办法。

二、主要内容

办法共十一条，对监督管理的适用对象、协议管理、工作分工、监测指标、违规行为定义及处理、监管方式、争议处置等进行了明确。

汴医保2022 37号关于印发《开封市按疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》的通知