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《开封市定点医药机构职工基本医疗保险门诊统筹医保支付方案(试行)》政策解释

来源:市医保局发布时间:2023-12-25有效性:有效阅读量:0

为推动职工基本医疗保险门诊共济保障机制及定点零售药店纳入职工门诊统筹工作顺利实施,根据《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(汴政办〔202233号(以下简称《实施办法》)和《河南省医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(豫医保〔2023〕5号,结合我市实际,依据《河南省医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(豫医保〔2023〕5号)、《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(汴政办〔202233号),制定本方案。

参保人员在定点医疗机构就医后需到职工门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品的,须通过电子处方流转平台将处方流转至定点零售药店,凭本人有效身份凭证进行购药。定点零售药店通过门诊统筹联网直接结算。国家、省、市在销售、使用、管理等方面有专门规定的药品按照相关规定购药。

参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按照《实施办法》有关规定支付,执行与开具处方定点医疗机构相同的起付标准、支付比例和最高支付限额等医保待遇政策,应由个人负担的部分,可由个人账户或自费支付。门诊统筹定点零售药店提供的配送服务费用不纳入医保支付范围。

协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品,执行国家和我省统一制定的医保支付标准。

门诊统筹定点零售药店可通过河南省医药采购平台(以下简称药采平台)采购药品,可参与国家、省 (含省级联盟)集中带量采购,并分别参考药采平台价格和中选价格销售药品。

定点零售药店职工门诊统筹基金与定点医疗机构共用职工医保门诊统筹年度总额预算额度。按照“总额预算,按月预付,年终清算,结余共享,超支分担”的原则与定点医药机构进行支付。