为规范和加强开封市医疗保障智能场景监控系统应用管理，夯实管理基础，规范管理流程，确保场景监控系统正常运行并发挥实效，市医保局印发《开封市医疗保障智能场景监控系统应用管理暂行办法（试行）》（以下简称《暂行办法》）。

一、出台背景

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

二、主要内容

《暂行办法》共7章，38条，主要内容如下：

第一章总则，从宏观上明确了制定本办法的目的、依据和适用范围。

第二章职责分工，明确了涉及系统建设、管理和使用的监管机构、用户和服务商等各方的职责分工。

监管机构是指全市各级医疗保障部门,负责对场景监控系统的应用进行指导和监管。用户是指所有使用场景监控系统的医疗保障部门和定点医药机构及工作人员，负责医保现场稽核、本机构终端设备的日常运维、保管等工作。系统运维服务商负责系统建设、日常运行维护和服务支持工作。

第三章基础管理，规定了各县（区）医疗保障部门、两定机构完成场景监控系统初始化操作、调整基础信息、监控设备等日常管理工作。

第四章事项及流程管理，规定了定点医疗机构及工作人员在参保患者入院时进行人脸识别身份认证核验，每日对在院患者进行至少1次日常查床核验。医疗保障稽核部门可采取多种方式不定时推送远程查房任务并要求定点医疗机构工作人员在规定时间内采用移动式人脸识别认证终端完成查房任务。定点药店在医保购药结算时要进行刷脸认证。基层医疗机构工作人员在接诊时要人脸识别核实身份。

第五章数据与安全管理，明确了场景监控系统数据包括人员单位基本信息、生物特征数据、现场照片数据、身份认证数据、医疗结算数据等各种信息。智能场景监控系统数据存储集中统一。未经医疗保障部门同意,任何人不得随意让无关人员及外部人员查看场景监控系统中的内容,更不许下载受控的内容。

第六章监督检查，规定了医疗保障部门负责对相关单位使用场景监控系统的相关事项与流程进行监督检查。两定机构未按要求完成场景监控任务或蓄意破坏监控设备的，医疗保障部门依据协议规定进行处理；对于拒不配合场景监控系统管理造成医保基金损失的，医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处罚。

第七章附则，明确了解释单位和实施时间。

三、征求意见及法核情况

制定《暂行办法》期间，主管领导多次牵头，召集局基金监管科、市稽核中心全体人员、局法律顾问、两定机构代表召开座谈会，研究讨论相关规则。9月21日-9月26日，向各县（区）医保部门、两定机构征求意见。

四、出台意义

《暂行办法》是场景监控系统应用的基础，明确了市医疗保障局、各县（区）医疗保障部门、两定机构、系统运维服务商等各方的职责分工，对目前应用的监管场景需上传的数据、影像、图片等信息进行说明，并告知了违规行为判定标准，进一步健全了医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。

[汴医保2022 45]《开封市医疗保障智能场景监控系统应用管理暂行办法（试行）》